Perioperatives Outcome von offenen Nierenteilresektionen : eine retrospektive Analyse über 12 Jahre

Abstract

Das Nierenzellkarzinom stellt die zehnthäufigste Krebsneuerkrankung dar und wird im nichtmetastasierten Stadium primär operativ therapiert. Diese zentrale Therapiesäule hat sich in den letzten Jahren jedoch stark verändert, von der Nephrektomie hin zur Nierenteilresektion und von einem offenen hin zu einem minimal-invasivem Vorgehen. Vor dem Hintergrund deutlich steigender robotischer Operationszahlen stellt sich die Frage, welche Vor- und Nachteile das offene Vorgehen heute noch ermöglicht und ob dieses im klinischen Alltag nicht schon vom robotischen Vorgehen bereits vollständig abgelöst wurde. Dazu wurden in der vorliegenden, retrospektiv-unizentrischen Arbeit die perioperativen Ergebnisse von insgesamt 313 offenen Nierenteilresektionen an dem Universitätsklinikum des Saarlandes im Zeitraum von 2007-2018 analysiert. Die Patienten- und Tumorcharakteristika, intra- und postoperativen sowie histologischen Ergebnisse und Laborwerte wurden im Anschluss mit den Ergebnissen von 500 Roboterassistierten Nierenteilresektionen verglichen, die im selben Zeitraum in der gleichen Abteilung erfolgten. Inhärente Gruppenunterschiede wurden dabei mittels Propensity Score Matching ausgeglichen und Einflussfaktoren auf die perioperativen Ergebnisse mithilfe univariabler und multipler Regressionsanalysen ermittelt. Die offen operierten Patienten waren zu 62% männlich bei einem medianen Alter von 65 (Range 21- 88) Jahren und einem BMI von 26,9 kg/m². Das robotische Kollektiv war damit vergleichbar, abdominelle und renale Voroperationen kamen jedoch signifikant häufiger im offenen Kollektiv vor und die Tumore waren auch signifikant größer (4,2 cm vs. 3 cm) und komplexer (PADUA Score 10 vs. 8 Punkte). Die Patienten verloren bei der offenen Nierenteilresektion signifikant mehr Blut (300 ml vs. 200 ml), unterlagen einer kürzeren Operations- (118 min vs. 157 min) und Ischämiezeit (13 min vs. 15 min). Außerdem kam es häufiger zur Einlage einer Wunddrainage und zu einer Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems und der Pleura. Der R-Status war in beiden Gruppen vergleichbar, während die Tumore des offenen Kollektivs höheren pT-Stadien zugeordnet wurden und häufiger maligne waren. Komplikationsraten waren in der offenen Kohorte höher (keine Komplikationen 64,9% vs. 75,6%) und die stationäre Aufenthaltsdauer länger (10 d vs. 6 d). Diese Ergebnisse blieben auch nach PropensityScore Matching beim Vergleich von 216 Fall-Kontroll-Paaren bestehen. Um den Einfluss inhärenter Lernkurveneffekte zu untersuchen, wurden beide Kollektive in zwei gleich große Zeitintervalle aufgeteilt. Während sich die Patientencharakteristika und operativen Ergebnisse in der offenen Gruppe nur wenig veränderten, bestand ein erheblicher Lernkurveneffekt in der robotischen Gruppe. Während anfänglich kleinere und weniger komplexe Nierentumore robotisch operiert wurden bei zunächst unterlegenen Operationsergebnissen, nahmen die Komplikationsraten, Blutverlust und stationäre Aufenthaltsdauer im zeitlichen Verlauf ab bei zunehmender Tumorgröße und –komplexität. Folglich unterschritten die mittleren jährlichen Komplikationsraten nach robotischer Operation die der offenen Nierenteilresektion erst vier Jahre nach Initiierung des robotischen Programms. Analog dazu bestätigte sich in der multiplen Regressionsanalyse ein unabhängiger Einfluss der offenen Operation auf kürzere Ischämie- und Operationszeit, aber längeren stationären Aufenthalt bei vermehrten Gesamt- und Major-Komplikationen. Dennoch wurden die operativen Ergebnisse auch von anderen Faktoren beeinflusst, insbesondere der Tumorkomplexität (PADUA-Score) und Patientenalter. Zusammenfassend konnte ein signifikanter Einfluss des Operationsverfahrens auf die perioperativen Ergebnisse festgestellt werden. Insgesamt bietet das Roboter-assistierte Verfahren viele Vorteile gegenüber dem offenen, die allerdings erst nach Durchschreiten einer initialen Lernkurve erreicht wurden. Basierend auf diesen Ergebnissen besteht also weiterhin eine Sinnhaftigkeit, offene Nierenteilresektionen durchzuführen, wobei die Entscheidung über die Wahl des Operationsverfahrens immer fallbasiert getroffen werden sollte. Grund dafür sind die mannigfaltigen Einflussfaktoren auf das operative Ergebnis, zu denen nicht nur Patientenwunsch, sondern auch die Erfahrung des Operateurs, die operativen Kapazitäten und die Patienten- und Tumorcharakteristika zählen.

Renal cell carcinoma (RCC) is the 10th most common newly diagnosed cancer and is mainly treated by surgery in non-metastatic situation. However, surgery has undergone tremendous changes including the development of minimally-invasive approaches such as partial nephrectomy and laparoscopic surgery instead of nephrectomy or open surgery. Due to the increasing use of minimally-invasive surgery, it appears to be important to assess if conventional open surgery is still necessary and may still offer advantages. Therefore, this study retrospectively analyzed the perioperative outcome of 313 open nephrectomies held between 2007 and 2018 at the Department of Urology and Pediatric Urology at Saarland University. Tumor and patient characteristics, perioperative and intraoperative results including final histopathology and laboratory parameters were assessed. These findings were compared with the results of 500 robotic partial nephrectomies held in the same period. To minimize inherent group differences, a Propensity Score Matching (PSM) was performed and impact factors on the perioperative results were identified by univariate and multivariable regression analyses. The cohort undergoing open nephrectomy consisted of 62% male patients at a median age of 65 (range 21-88) years and a BMI of 26,9 kg/m². The robotic cohort was comparable, but patients undergoing open surgery had undergone significantly more prior abdominal and renal surgeries. Also, the tumor itself was significantly larger (4,2cm vs. 3cm) and more complex (PADUA Score 10 vs. 8) in the open cohort, blood loss was significantly higher (300 ml vs. 200 ml), but duration of surgery (118 min. vs. 157 min.) and ischemia (13 min. vs. 15 min.) was shorter. Wound drains were inserted more often and the pleura and renal pelvis were opened more frequently. Positive surgical margin rates were comparable between the groups, although the tumors in the open cohort had higher pT stages and were less frequent benign. Overall, robotic partial nephrectomy had lower complication rates (complication-free course: 75,6% vs. 64,9%) and a shorter length of hospital stay (6 vs. 10 days). These findings remained significant after 1:1 Propensity-Score Matching, when comparing 216 case-controls. To evaluate inherent learning curve effects, both groups were compared again, but only including the first or second half of the analyzed period. As for open nephrectomy, neither patient nor tumor characteristics significantly changed. However, the results of robotic partial nephrectomy were impacted by learning, as complications, blood loss and length of hospital stay decreased over time while operating on more complex and larger tumors. Four years after the initiation of a robotic program, the complication rates fell below the ones of open partial nephrectomy. Besides, multivariable regression analyses proved a significant, statistically independent effect of open partial nephrectomy on shorter warm ischemia and operating time, but also longer hospital stay with more complications. However, the surgical results were also especially impacted by tumor complexity (PADUA-Score) and patient age. In conclusion, the surgical approach exerted a significant effect on the perioperative results. Overall, robot-assisted partial nephrectomy offered significant advantages compared to the open approach. However, superior results could only be reached as recently as a learning curve had been passed. Based on these findings, open nephrectomy still has its significance, and the individual surgical approach should always be based on a case-by-case decision. Finally, the surgical results are impacted by numerous factors, not only including patient’s preferences, but also the experience of the surgeon, surgical capacities and patient as well as tumor characteristics.