Dekompressive Kraniektomie : Einfluss von Trepanationsgröße auf Outcome und chirurgisches Risiko

Abstract

Die dekompressive Kraniektomie stellt das weithin akzeptierte chirurgische Vorgehen bei therapieresistentem Anstieg des Hirndrucks nach ischämischer oder traumatischer Hirnschädigung dar. Vorangegangene Untersuchungen zeigen, dass eine zu gering dimensionierte Kraniotomie zu einer unzureichenden Druckentlastung führt. Dem gegenüber können groß gewählte Trepanationen das Risiko für das Auftreten des „syndrome of the trephined“ erhöhen. In einem nachfolgenden operativen Verfahren besteht die Möglichkeit, den Kraniotomiedefekt mittels einer Kranioplastik zu decken. Die Deckung größerer Defekte erscheint komplikationsbehafteter als die kleinerer Defekte. Zur weiteren Klärung der Problematik analysierten wir die Auswirkung der Größe der Kraniektomie auf die neurologische Erholung sowie in Bezug auf das chirurgische Risiko im Rahmen der Kranioplastik. Hierfür wurde die Größe des Kraniektomiedefekts, die Morphologie des unterliegenden Hirngewebes, der neurologische Status sowie der Allgemeinstatus (GCS, GOS, mRankin) von 103 Patienten nach Kranioplastik-OP und vorangegangener dekompressiver Kraniektomie nach ischämischen/ hämorrhagischen Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma analysiert. Die statistische Auswertung erfolgte mittels einer uni- und multivarianten Korrelationsanalyse. Die perioperative Letalität betrug 1,9 Prozent. Es stellte sich ein negativer Zusammenhang zwischen der Größe des Kraniektomiedefekts sowie dem neurologischen Status bei Aufnahme zur Kranioplastik dar (p < 0.01). Es konnte kein Zusammenhang zwischen der Größe des Defekts und dem Auftreten mechanischer Komplikationen aufgezeigt werden. Jedoch ergab sich aus der Zunahme der Defektgröße eine Erhöhung des Risikos für eine Nachblutung. Dies konnte insbesondere in der Patientengruppe mit Einnahme von Medikamenten mit Einfluss auf die Thrombozytenfunktion sowie beim Vorliegen eines Alkoholabusus beobachtet werden. Insgesamt scheint der Einfluss der einzelnen Faktoren, insbesondere der des Hydrocephalus, abhängig von der Indikation zur ursprünglichen Kraniektomie zu sein, anstatt das Ergebnis unabhängig zu beeinflussen. Der Einfluss des Hydrocephalus wird in der Gruppe der SAB-Patienten jedoch tendenziell durch deren schlechten neurologischen Grundstatus überlagert. Patienten mit SHT-bedingter Kraniektomie scheinen empfindlicher auf die Einflüsse der perioperativen Faktoren zu reagieren und stellen im Vergleich zu den SAB-Patienten insgesamt eine inhomogenere Patientengruppe in Bezug auf ihren neurologischen Grundstatus dar. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine große Kraniektomie im Rahmen einer Kranioplastik als Sekundäroperation nicht per se mit einem erhöhten perioperativen Risiko verbunden ist. Die beschriebenen Variablen scheinen die neurologische Genesung von Patienten nach dekompressiver Kraniektomie und anschließender Kranioplastik in komplexer Weise zu beeinflussen. Insgesamt besteht weiterer Forschungsbedarf im Bereich Risiken und Nutzen sowohl der Kraniektomie als auch der nachfolgenden Kranioplastik.

„Decompressive craniectomy: influence of trepanation size on outcome and surgical risk“ Decompressive craniectomy is the widely accepted surgical procedure for therapy-resistant increase in intracranial pressure after ischemic or traumatic brain damage. Previous studies show that performing the craniotomy being too small may result in insufficient pressure relief. On the other hand, large trepanations potentially increase the risk of the "syndrome of the trephined" to occur. Further on, there is the possibility to cover the craniotomy defect by means of the cranioplasty as a subsequent (secondary) surgical procedure. However, the coverage of larger defects appears to be more complicated than that of smaller defects. To further clarify this issue, we analyzed the impact of the size of the craniectomy on neurological recovery and in relation to the surgical risk associated with cranioplasty. For purpose of current study, the size of the craniectomy defect, the morphology of the underlying brain tissue, the neurological status and the functional recovery (GCS, GOS, mRankin) of 103 patients after cranioplasty surgery and previous decompressive craniectomy after ischemic / hemorrhagic stroke or craniocerebral trauma were analyzed. The statistical evaluation was carried out using a univariate and multivariate correlation analysis. The perioperative mortality rate was 1.9 percent. There was a negative correlation between the size of the craniectomy defect and the neurological status at admission for cranioplasty (p < 0.01). No relationship between the size of the defect and the occurrence of mechanical complications could be shown. However, the increase in defect size resulted in a higher risk of rebleeding. This effect was particularly affecting the subgroups of patients taking medication that affects platelet function and in the presence of alcohol abuse. Overall, the impact of other factors, especially that of hydrocephalus, seems to depend on the indication for the original craniectomy rather than influencing the outcome independently. Here, the impact of hydrocephalus tends to be superimposed in the group of SAH patients due to their poor neurological status before cranioplasty. Patients with TBI-related craniectomy seem to react more sensitively to the influence of perioperative factors and, compared to SAH patients, represent a more inhomogeneous patient group with regard to their neurological condition before secondary surgery. In sum, a large craniectomy is not per se associated with an increased perioperative risk in the context of cranioplasty as the secondary surgery. The described variables seem to influence the neurological recovery of patients after decompressive craniectomy and subsequent cranioplasty in a complex way. Overall, there is a need for further research in the area of risks and benefits of both craniectomy and subsequent cranioplasty.