Evaluation des Ring+String-Verfahrens bei Trikuspidalklappeninsuffizienz

Abstract

Hintergrund: Die Trikuspidalklappeninsuffizienz entsteht häufig sekundär (=funktionell) auf dem Boden einer zugrundliegenden Erkrankung, welche Linksherzvitien, insbesondere die Mitralklappeninsuffizienz, Lungenerkrankungen und rechtsventrikuläre Dysfunktion einschließen. Bei fortgeschrittener Erkrankung kommt es vor allem durch Druckbelastung zu einer rechtsventrikulären Dilatation, welche die Geometrie des Ventrikels so verändert, dass es zu einer Verlagerung der Papillarmuskeln nach apikal kommt. Nachfolgend entsteht durch Zug an den Chordae tendinae eine Malkoaptation der Trikuspidalklappe, welches in einer Klappeninsuffizienz mündet. Dieser Pathomechanismus wird Tethering genannt und das echokardiographische Korrelat ist eine zeltförmige Konfiguration der Klappe, das sog. Tenting. Der Goldstandard in der Rekonstruktion der Trikuspidalklappe ist die Raffung des Anulus mittels Naht- oder Ringanuloplastie. Wenn aber ein Tenting vorliegt, reicht die Rekonstruktion der anulären Ebene oftmals nicht aus, da nicht allein der Anulus dilatiert, sondern vielmehr der subvalvuläre Apparat. Tenting stellt hier einen Risikofaktor für eine rekurrente Trikuspidalklappeninsuffizienz dar. Da die Anuloplastie allein die Anulusdilatation adressiert und nicht ein vorliegendes Tenting, bedarf es hierbei einer gesonderten Rekonstruktion des subvalvulären Klappenapparates.

Methodik: Zwischen dem 16.02.2012 und 05.05.2021 erhielten 59 Patienten aufgrund einer relevanten funktionellen TI (TI ≥2) mit Tenting (>10mm) eine Trikuspidalklappenrekonstruktion in der Klinik für Thorax- und Herz-Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum des Saarlandes (HTC). Hiervon erhielten 47 Patienten (79,7%) eine konventionelle Anuloplastie (Kontrollgruppe) und 12 Patienten (20,3%) neben einer Ringanuloplastie eine zusätzliche Naht (String), welche durch die Papillarmuskel gestochen und aus dem Prothesenring ausgeleitet wurde (STRING-Gruppe). Neben der Erhebung von perioperativen Daten wurde ein aktueller Follow-up-Status mit einer echokardiographischen Untersuchung in der Ambulanz der HTC durchgeführt.

Ergebnisse: Das Gesamtkollektiv wurde durchschnittlich 45,34 ± 32,36 Monate nachbeobachtet. Insgesamt verstarben 21 Patienten (35,6%). Davon gehörten 17 Patienten (36,2%) der Kontrollgruppe und 4 Patienten (33,3%) der STRING-Gruppe an (p=0,149). Es kam bei insgesamt 16 Patienten (27,11%) zu einer rekurrenten TI ≥2. Die Freiheit von TI ≥2 betrug 100% in der STRING-Gruppe und 72,9% in der Kontrollgruppe (p=0,145). Die Tenting-Höhe verringerte sich signifikant in der STRING-Gruppe von 12,4 ± 2,9mm auf 4,3 ± 3mm (p=0,012). Weiterhin kam es auch zur Reduktion der Tenting-Area (präOP: 2,7 ± 1,3 cm², Follow: 0,7 ± 0,6 cm², p=0,012), Vena contracta (präOP: 11,2 ± 7,8mm, Follow: 5,4 ± 2,7mm, p=0,035) und des Anulusdiameters (präOP: 39 ± 3,9mm, Follow: 30,8 ± 3,2, p=0,012) in der String-Gruppe.

Schlussfolgerung: Das Ring+String-Verfahren bei Trikuspidalklappeninsuffizienz ist ein sicheres OP-Verfahren. Durch die Kombination aus Ringanuloplastie und zusätzlichem String konnten gute Ergebnisse besonders im Hinblick auf das Verhindern einer residuellen oder rekurrenten Trikuspidalklappeninsuffizienz erzielt werden.

Background: Tricuspid regurgitation is often secondary to an underlying disease, including left heart diseases, especially mitral regurgitation, pulmonary disease, and right ventricular dysfunction. In advanced tricuspid regurgitation, right ventricular dilatation occurs, particularly due to pressure load, which changes the geometry of the ventricle leading to an apical displacement of the papillary muscles. Subsequently, traction on the chordae tendinae causes malcoaptation of the tricuspid valve, which results in valve regurgitation. This pathomechanism is called tethering and the echocardiographic correlate is a tent-like configuration of the valve called tenting. The standard in reconstruction of tricuspid valve regurgitation is annuloplasty. However, when tenting is present, reconstruction of the annular plane often may not be sufficient because it is not the annulus alone that is dilated, but rather the subvalvular apparatus. Tenting represents a risk factor for recurrent tricuspid regurgitation. Since annuloplasty addresses only the annular dilatation and not an existing tenting, a separate reconstruction method of the subvalvular apparatus is required.

Methods: Between February 2012 and May 2021, 59 patients underwent tricuspid valve reconstruction due to relevant fTI (TI ≥2) with tenting (>10mm) at the Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery at Saarland University Hospital (HTC). Of these, 47 patients (79.7%) underwent conventional annuloplasty (control group) and 12 patients (20.3%) underwent ring annuloplasty with an additional suture (String), which was placed through the papillary muscle and stiched through the prosthetic ring (STRING group). In addition to the collection of perioperative data, a current follow-up was made with an echocardiographic examination at the HTC.

Results: The collective was followed up for a mean of 45.34 ± 32.36 months. A total of 21 patients (35.6%) died. Of these, 17 patients (36.2%) were in the control group and 4 patients (33.3%) were in the STRING group (p=0.149). Recurrent TI ≥2 occurred in a total of 16 patients (27.11%), and freedom from TI ≥2 was 100% in the STRING group and 72.9% in the control group (p=0.145). Tenting height significantly reduced in the STRING group from 12.4 ± 2.9mm to 4.3 ± 3mm (p=0.012). Furthermore, there was also a reduction in tenting area (preOP: 2.7 ± 1.3 cm², Follow: 0.7 ± 0.6 cm², p=0.012), vena contracta (preOP: 11.2 ± 7.8mm, Follow: 5.4 ± 2.7mm, p=0.035) and annulus diameter (preOP: 39 ± 3.9mm, Follow: 30.8 ± 3.2, p=0.012) in the STRING group.

Conclusion: The Ring+String procedure for tricuspid regurgitation is a safe surgical procedure. The combination of ring annuloplasty and additional string achieved good results especially in terms of preventing residual or recurrent tricuspid regurgitation.