Die roboter-assistierte radikale Zystektomie - perioperative Daten und Langzeit Follow-up

Abstract

Das Urothelkarzinom der Harnblase stellt weltweit die zehnthäufigste Krebserkrankung dar. In high-risk Situationen und bei Muskelinvasion ist die radikale Zystektomie weiterhin therapeutischer Goldstandard. Nach der ersten roboter-assistieren Durchführung im Jahr 2003 ist der Einsatz des DaVinci-Systems in spezialisierten Zentren heute Alltag. Da Daten zur Äquivalenz des onkologischen Langzeitüberlebens bislang fehlen, gilt die offen-chirurgische Operationstechnik weiterhin als Standardverfahren. In der Klinik für Urologie und Kinderurologie des Universitätsklinikums des Saarlandes in Homburg (Saar) wurde die erste roboter-assistierte radikale Zystektomie im Jahr 2007 durchgeführt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war daher die prospektiv-unizentrische Analyse repräsentativer onkologischer Langzeitdaten der zwischen 01/2007 und 12/2019 mittels roboter-assistierter radikaler Zystektomie behandelten Urothelkarzinom-Patienten. Außerdem wurden die perioperativen Daten aller robotisch zystektomierten Patienten ausgewertet. Von insgesamt 277 Patienten hatten 251 (90,6%) ein Urothelkarzinom, 14 (5,1%) eine chronische Zystitis und 12 (4,3%) eine andere Tumorentität. Bei einem medianen Alter von 68 Jahren wurden 226 (81,6%) Männer operiert; in 202 (72,9%) Fällen erfolgte die Anlage eines Ileumkonduits und in 75 (27,1%) Fällen einer Neoblase. Der mittlere Blutverlust betrug 454 Milliliter bei einer intraoperativen Transfusionsrate von 6,5% und Operationsdauer von 373,1 Minuten. Durchschnittlich wurden 14,2 Lymphknoten entnommen. Bei einer postoperativen Komplikationsrate von 62,5% war die mittlere stationäre Verweildauer 19,1 Tage. 184 (33,4%) Patienten hatten ≤ pT1 Tumore, 80 (31,9%) pT2 und 87 (34,7%) organüberschreitende ≥ pT3 Tumore. 42 (16,7%) Patienten waren lymphknotenpositiv, eine Fernmetastasierung war in 2 (0,8%) Fällen präoperativ bekannt. Bei 6 (2,4%) Patienten lag eine R1-Resektion vor. Bei einem medianen Follow-up von 4,61 Jahren entwickelten 34,9% (68, n = 195) der Patienten einen Progress; die mediane Time to Progression betrug 11,5 Monate. Die 2-, 5- und 10-Jahres Gesamt-, tumorspezifischen sowie progressionsfreien Überlebensraten waren 73%, 62% und 49%, 80%, 74% und 69% sowie 65%, 53% und 41%. Die wichtigsten negativen Prädiktoren für Gesamt- und tumorspezifisches Überleben waren ein hohes pT-Stadium (HR = 0,268, p < 0,001 bzw. HR = 0,313, p < 0,001) sowie lymphonodale Metastasen zum Operationszeitpunkt (HR = 2,311, p < 0,001 bzw. HR = 2,269, p = 0,006). Atypische Metastasen waren selten mit 6 (2,4%) Peritonealkarzinosen und 1 (0,4%) Metastase der Narbenplatte. Damit ließen sich bei sehr guten perioperativen Ergebnissen exzellente Überlebensdaten erheben. Zukünftig bedarf es randomisierter kontrollierter Studien, um diese Ergebnisse weiter zu bestätigen.

All over the world urothelial carcinoma of the bladder is the tenth most common cancer. Radical cystectomy remains the therapeutic gold standard for high-risk and muscle-invasive diseases. The first robot-assisted radical cystectomy was performed in 2003 and nowadays represents an established surgical approach in specialized centers. However, data about the oncological long-term follow-up is scarce. Therefore, open radical cystectomy remains the standard procedure. At the Department of Urology and Pediatric Urology of the Saarland University in Homburg (Saar) the first robot-assisted radical cystectomy was performed in 2007. The aim of this work was to analyze oncologic long-term outcomes of patients with urothelial carcinoma treated with robot-assisted radical cystectomy between 01/2007 and 12/2019 in a single center, prospective analysis. In addition, the perioperative data of all patients treated with robot-assisted radical cystectomy were evaluated. 251 of 277 (90.6%) patients undergoing robot-assisted radical cystectomy had urothelial carcinoma, 14 (5.1%) had chronic cystitis and 12 (4.3%) had other bladder tumors. 81.6% (226) of patients were male at a median age of 68 years. 72.9% (202) of urinary diversions were ileal conduits and 27.1% (75) ileal neobladders. Mean operating time was 373 minutes at a blood loss of 454 milliliters and an intraoperative transfusion rate of 6.5%. An average of 14.2 lymph nodes were removed. At an overall postoperative complication rate of 62.5%, patients were discharged after 19.1 days. 33.4% (184) of tumors were ≤ pT1, 31.9% (80) pT2 and 34.7% (87) ≥ pT3. 0.8% (2) of patients had distant metastases preoperatively. 16.7% (42) of patients were lymph node positive and 2.4% (6) had positive surgical margins. At a median follow-up of 4.6 years, 34.9% (68, n=195) of patients had tumor progression; median time to progression was 11.5 months. The 2-, 5-, and 10-years overall, cancer specific, and progression-free survival rates were 73%, 62%, and 49%, 80%, 74%, and 69%, and 65%, 53%, and 41%. The most important negative predictors for overall and cancer specific survival were tumor stage (HR = 0.268, p < 0.001 and HR = 0.313, p < 0.001) and lymphonodal metastases at the time of surgery (HR = 2.311, p < 0.001 bzw. HR = 2.269, p = 0.006). Atypical metastases were rare, 6 (2.4%) patients suffered from an isolated peritoneal carcinomatosis, 1 (0.4%) developed an atypical metastasis within the scar. Overall, very good perioperative and oncological results could be noticed. In order to confirm these results randomized controlled trials are necessary.