Endovaskuläre Behandlung intrakranieller Aneurysmata mit dem WEB-Device

Abstract

Hintergrund und Fragestellung: Es wird davon ausgegangen, dass nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmata eine weltweite Prävalenz von circa zwei bis fünf Prozent aufweisen. Da es sich bei diesen Gefäßaussackungen in der Regel um asymptomatische Pathologien handelt, werden diese oftmals inzidentell diagnostiziert. Bei der Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas kommt es zur Ausbildung einer Subarachnoidalblutung, welche eine akut lebensbedrohliche Komplikati-on mit einer hohen Mortalität darstellt. Um den oftmals schwerwiegenden Folgen einer aneurys-matisch bedingten Subarachnoidalblutung vorbeugen zu können, existieren verschiedene Be-handlungsansätze sowohl zur präventiven Therapie intrakranieller Aneurysmata als auch zur Therapie in der akuten Phase der Ruptur. Hierbei wird zwischen neurochirurgischen Verfahren wie dem Clipping und endovaskulären Therapieansätzen wie zum Beispiel dem (stentgestützten) Coiling oder der Implantation eines Flowdiverters differenziert. Bei Letzteren wird zwischen in-travaskulären und intrasakkulären Flowdivertern unterschieden, wobei das WEB-Device den intrasakkulären Flowdivertern zugeordnet werden kann, welche einen neuartigen Therapieansatz darstellen. Die vorliegende Arbeit vergleicht das WEB-Device hinsichtlich seiner Sicherheit und Effizienz mit den alternativen Behandlungsverfahren und ihren aus der Literatur bekannten Resultaten. Darüber hinaus soll die durchgeführte Studie klären, welche morphologischen Eigenschaften ein intrakranielles Aneurysma aufweisen sollte, um für die Behandlung mit dem WEB-Device in Fra-ge zu kommen. Weitere Fragestellungen der Studie untersuchen den Einfluss der dome-to-neck-ratio bzw. der Lokalisation eines intrakraniellen Aneurysmas auf den Behandlungserfolg. Ferner beschäftigt sich die vorliegende Arbeit mit der Frage, ob bestimmte Hirnarterien besonders häufig zu der Ausbildung von Aneurysmata neigen und inwieweit die Aneurysmata symptomatisch oder asymptomatisch verlaufen. Darüber hinaus soll geklärt werden, wie viele der mit dem WEB-Device behandelten Patientinnen und Patienten Risikofaktoren für die Entstehung eines intrakraniellen Aneurysmas aufwiesen.

Methodik: Für die vorliegende Arbeit wurde ein retrospektives Studiendesign gewählt. Es wur-den lediglich Patientinnen und Patienten in die Studie miteinbezogen, bei welchen zwischen 2014 und 2021 in der Klinik für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie, am Universitäts-klinikum des Saarlandes, eine WEB-Device-Implantation zur Behandlung eines intrakraniellen Aneurysmas erfolgte. Insgesamt wurden die Daten von 44 Patientinnen und Patienten zwischen 26 und 82 Jahren, mit einem durchschnittlichen Alter von 59,7 Jahren, ausgewertet. Es wurden sowohl rupturierte als auch nicht rupturierte Aneurysmata in die Studie miteingeschlossen, wobei alle Aneurysmata eine sakkuläre Form aufwiesen. Die Beurteilung des Behandlungsergebnisses erfolgte anhand der WEB Occlusion Scale in einer Angiographie unmittelbar nach der Interventi-on und im Rahmen von Verlaufskontrollen nach drei, sechs und zwölf Monaten mithilfe einer Angiographie oder einer kraniellen Magnetresonanztomographie.

Ergebnisse: Innerhalb des Studienkollektivs konnten keine Hirnnervenläsionen oder hämorrha-gischen Ereignisse nachgewiesen werden, welche in direktem Zusammenhang mit der Device-Implantation auftraten. Bei 5 % der Interventionen kam es zu einem thromboembolischen Ereig-nis, welches jedoch in keinem der beiden Fälle bleibende Schäden hinterließ. Der Anteil techni-scher Komplikationen und einer daraus resultierenden frustranen WEB-Device-Implantation be-lief sich innerhalb der Studie auf 11 %. Bei 14 % der Aneurysmata wurde die Implantation des WEB-Device mit einem weiteren endovaskulären Therapieansatz (zum Beispiel Coiling) kombi-niert. Unmittelbar post interventionem stellten sich 85 % der Aneurysmata als adäquat verschlos-sen dar, wobei die Beurteilung der Okklusion gemäß der WEB Occlusion Scale erfolgte. Zum Zeitpunkt der dritten Verlaufskontrolle nach zwölf Monaten waren 95 % der Aneurysmata adä-quat okkludiert. Bei den behandelten Aneurysmata handelte es sich ausschließlich um sakkuläre Gefäßaussackungen. Sowohl für breitbasige als auch für schmalbasige und kleine Aneurysmata mit einer Höhe von weniger als 4 mm konnten sehr gute Behandlungsergebnisse erzielt werden. Der Anteil breitbasiger Bifurkationsaneurysmata lag bei 34 %. Zwischen der dome-to-neck-ratio und dem Behandlungserfolg konnte kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden. Insge-samt betrachtet, wiesen 91 % der behandelten Patientinnen und Patienten mindestens einen Risi-kofaktor für die Entstehung eines intrakraniellen Aneurysmas auf. Bei den drei häufigsten Risi-kofaktoren handelte es sich um das weibliche Geschlecht (61 %), die arterielle Hypertonie (57 %) und den Nikotinabusus (23 %). Darüber hinaus waren 73 % der behandelten Aneurysmata im Stromgebiet der Arteria carotis interna lokalisiert. Weitere 27 % ließen sich dem vertebrobasilären Stromgebiet zuordnen. Besonders häufig waren die Arteria communicans anterior (30 %), die Arteria cerebri media (30 %) und die Arteria basilaris (16 %) von der Ausbildung eines Aneu-rysmas betroffen. Ferner ließen sich bei 39 % der Patientinnen und Patienten multiple intrakrani-elle Aneurysmata nachweisen. Im Rahmen der Studie konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Aneurysma-Lokalisation und dem Behandlungserfolg nachgewiesen werden. 71 % der behandelten Aneurysmata stellten sich als asymptomatisch dar. Bei weiteren 27 % wurde eine Symptomatik geäußert. 11 % der nicht rupturierten Aneurysmata waren mit Kopfschmerzen und weitere 5 % mit visuellen Defiziten assoziiert.

Schlussfolgerungen: Die oben erwähnten Ergebnisse verdeutlichen, dass es sich bei dem WEB-Device um einen sicheren und effizienten endovaskulären Behandlungsansatz für die Therapie sakkulärer intrakranieller Aneurysmata handelt, welcher verglichen mit den anderen Verfahren geringere Komplikationsraten und teilweise deutlich bessere Okklusionsraten erzielt. Dabei ist der Anwendungsbereich dieser Technik nicht nur auf breitbasige Aneurysmata beschränkt. Viel-mehr bewirkt die Implantation des Device sowohl bei kleinen Aneurysmata mit einer Höhe von weniger als 4 mm als auch bei schmalbasigen Aneurysmata sehr gute Resultate. Des Weiteren konnte die Arbeit die Notwendigkeit der adäquaten Behandlung von modifizierbaren Risikofakto-ren für die Entstehung intrakranieller Aneurysmata betonen und darlegen, dass diese durchaus mit dem Auftreten von unspezifischen Symptomen assoziiert sein können. Ferner scheint das WEB-Device auch bei der als komplex geltenden Behandlung intrakranieller Aneurysmata des hinteren Stromgebietes gute Resultate zu erzielen. Diese vielversprechende Tendenz sollte jedoch in weiteren groß angelegten Langzeit-Studien vertiefend untersucht werden.

Background and purpose: It is estimated that unruptured intracranial aneurysms occur with a prevalence of approximately two to five percent worldwide. Because of the fact that those pa-thologies usually are not associated with any symptoms, they are often incidentally diagnosed. A rupture of an intracranial aneurysm would lead to a subarachnoid hemorrhage which is an acute life-threatening complication allied with a high mortality rate. To prevent those serious aftermaths of aneurysm rupture there are currently different techniques existing regarding the preventive therapy as well as the therapy in acute rupture status. Related to this, those therapies must be distinguished between a neurosurgical (Clipping) and an endovascular (e.g. stentassisted coiling or the implantation of flowdiverting devices) approach. Regarding to these flow diverters it is differentiated between intravascular and intrasaccular devices whereby the WEB-device is related to the intrasaccular devices which are representing a novel treatment-strategy. This study compares the efficacy and safety of the WEB-device with the results of alternative treatment strategies and their outcome known from the literature. Furthermore, an aim of this study is to show which morphological traits make intracranial aneu-rysms suitable for a WEB-device implantation. Moreover, this trial is studying the effects of the dome-to-neck-ratio as well as the aneurysm-localization on treatment success. In addition to this it is scrutinized if there are any cerebral arteries having a disposition to the frequently develop-ment of aneurysms and up to what extend the aneurysms show symptoms or not. Beyond that this study should evaluate how many of the patients treated with the WEB-device implicate risk factors specific to the development of intracranial aneurysms.

Methods: In this study patients who were treated with the WEB-device between 2014 and 2021 in the clinic for diagnostical and interventional neuroradiology at the university hospital of the Saarland, in Homburg (Germany), were retrospectively analyzed. Only patients who underwent this treatment-strategy for aneurysm-treatment were included. Overall, the data of 44 patients between 26 and 82 years of age with a mean age of 59,7 years was analyzed. Ruptured aneu-rysms were considered as well as unruptured ones. All aneurysms were assigned to the saccular type. The angiographic outcome was evaluated by the use of the Web Occlusion Scale immediate-ly after the intervention. Additionally, follow-ups were performed after three, six and twelve months either by angiography or cranial magnetic resonance imaging.

Results: Within the study collective there were no lesions of the cranial nerves or hemorrhagic complications related to the procedure of WEB-device implantation. In 5 % of the cases the pro-cedure was associated with thromboembolic events, with no permanent damage in both patients. Besides 11 % of the interventions were frustrating due to technical issues. 14 % of the aneu-rysms needed immediate additional endovascular treatment to the WEB-device (e.g. Coiling). Directly after the device implantation 85 % of the treated aneurysms showed an adequate occlu-sion, whereby the occlusion was rated by the WEB Occlusion Scale. Twelve months after treat-ment 95 % of the aneurysms were categorized as adequately occluded. Regarding to the mor-phology of the aneurysms treated, it must be mentioned that only aneurysms of the saccular type were included in this trial. The treatment results were very promising for aneurysms with a wide neck and a small neck as well. Even for small aneurysms with a height of 4 mm and less, very good results were shown. The percentage of wide-neck-bifurcation-aneurysms was 34 %. Be-tween the dome-to-neck-ratio and the treatment success no significant correlation could be shown. Overall, 91 % of the treated patients implicated at least one risk factor for the develop-ment of intracranial aneurysms. The three most common ones were female sex (61 %), arterial hypertension (57 %) and nicotine abuse (23 %). In addition to that 73 % of the aneurysms were located in the circulation of the internal carotid artery. Another 27 % could be assigned to the vertebrobasilar circulation. Particularly frequent aneurysm locations were the anterior communi-cating artery (30 %), the middle cerebral artery (30 %) and the basilar artery (16 %). Furthermore 39 % of the study population were diagnosed with multiple intracranial aneurysms. Besides there could no significant correlation be found concerning the influence of aneurysm location and its possible effects on treatment success. Additionally, 71 % of the aneurysms presented asympto-matic. From the 27 % of the aneurysms which imposed as symptomatic, 11 % were related to headache whereas 5 % were associated with visual deficits.

Conclusion: The results mentioned above show that the WEB-device is a very safe, feasible and effective endovascular treatment approach in terms of saccular intracranial aneurysms. Com-pared to other treatment techniques the WEB-device seems to be superior in terms of safety and partially concerning the angiographic outcome. Thereby the device implantation can be realized not only in wide-neck-bifurcation-aneurysms but also in aneurysms with a small neck or in small aneurysms with a height of 4 mm or less. Furthermore, this study implicated the necessity of an adequate treatment of modifiable risk factors associated with the development of intracra-nial aneurysms and showed that intracranial aneurysms could be related to unspecific symptoms. In addition to that the WEB-device seems to achieve good results in the treatment of aneurysms located in the posterior circulation, which often is considered as very complex in its treatment. This is a promising tendency which should be evaluated in further long-term large-case-trials.