Outcomes of Isolated Tricuspid Aortic Valve Repair for Cusp Prolapse: The Role of Fenestrations

Abstract

Objective. The long-term outcomes of tricuspid aortic valve repair are not yet well-defined, and durability data are scarce. This study sought to investigate the long-term outcomes of tricuspid aortic valve repair in patients with preserved aortic root dimensions and moderate to severe aortic regurgitation secondary to cusp prolapse. Cusp prolapse was caused by cusp fenestration (group I) or myxomatous degeneration (group II). Differences in survival, repair durability, and freedom from post-operative complications between the two groups were analysed. Among patients with cusp fenestration (group I), the influence of different types of fenestration repair, different annuloplasty techniques, and the number of fenestrations requiring repair was investigated. Methods. Between October 2000 and December 2020, 237 patients (mean age 62 ± 11 years, 93% male) underwent tricuspid aortic valve repair for aortic regurgitation secondary to cusp prolapse (fenestration n=94; myxomatous degeneration n=143). Patch repair was performed in 75 patients with cusp fenestration (autologous patch n=54; heterologous patch n=21). An annuloplasty was added in 82 patients in group I (subcommissural plication n=33, suture annuloplasty n=49). Follow-up data were analysed using time-to-event analyses; predictors of death, reoperation and recurrent regurgitation were identified using Cox regression. Follow- up was 97.1% complete (cumulative follow-up 1530 patient-years, median 69.0 months). Results. Overall 10-year survival was 77.8%. Survival was better among patients with cusp fenestration (p = 0.037) and patients without cardiac comorbidities (p = 0.002). Freedom from reoperation was 86.1% after 10 years; reoperation-free survival was 66.9%. Overall 10-year freedom from aortic regurgitation ≥ grade 2 or reoperation was 52.7%, and it was significantly better in group I (p = 0.033). Different techniques of repair or annuloplasty, and the number of fenestrations did not influence survival or repair durability in group I. Aortic regurgitation at discharge was a significant predictor of reoperation, while involvement of the left coronary cusp was a significant predictor of recurrent aortic regurgitation or reoperation. Conclusion. Tricuspid aortic valve repair of cusp prolapse with isolated aortic regurgitation is a safe procedure with acceptable long-term durability, even if prolapse is caused by cusp fenestration. Addition of a circumferential annuloplasty did not improve repair durability in this cohort. However, a low threshold for immediate reintervention after detection of more than mild residual aortic regurgitation (AR > 1) during the initial procedure may help improve the long-term durability of repair.

Hintergrund. Die langfristigen Ergebnisse der Rekonstruktion trikuspider Aortenklappen bei moderater bis schwerer Aortenklappeninsuffizienz und erhaltenen Dimensionen der Aortenwurzel sind nicht umfassend beschrieben. Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung langfristiger Ergebnisse der isolierten trikuspiden Aortenklappenrekonstruktion bei Aortenklappeninsuffizienz als Folge eines Taschenprolapses. Ein Prolaps war bedingt durch eine Fenestration (Gruppe I) oder eine myxomatöse Degeneration des Taschengewebes (Gruppe II). Gruppenunterschiede hinsichtlich des Überlebens, der Stabilität des Rekonstruktionsergebnisses und der Freiheit von post-operativen Komplikationen wurden analysiert. Bei Patienten mit Fenestration (Gruppe I) wurde außerdem der Einfluss verschiedener Techniken der Rekonstruktion und Annuloplastie sowie der Anzahl interventionsbedürftiger Fenestrationen untersucht. Methodik. Zwischen Oktober 2000 und Dezember 2020 erhielten 237 Patienten (mittleres Alter 62 ± 11 Jahre, 93% männlich) eine isolierte trikuspide Aortenklappenrekonstruktion bei prolapsbedingter Klappeninsuffizienz (Fenestration n=94; myxomatöse Degeneration n=143). Eine Rekonstruktion mittels Perikardpatch wurde bei 75 Patienten mit Fenestration durchgeführt (autologer Patch n=54; heterologer Patch n=21). Zudem erhielten 82 Patienten der Gruppe I eine Annuloplastie (subkommissurale Plikation n=33, Naht-Annuloplastie n=49). Die Follow-up-Daten wurden mittels Ereigniszeitanalysen ausgewertet. Prädiktoren von Tod, Reoperation und erneuter Aortenklappeninsuffizienz wurden mittels Cox-Regression ermittelt. Das Follow-up war zu 97,1% vollständig und umfasst 1530 Patientenjahre (Median 69.0 Monate). Ergebnisse. Das allgemeine 10-Jahres-Überleben lag bei 77.8%. Patienten mit Fenestration (p = 0.037) und Patienten ohne kardiale Komorbiditäten (p = 0.002) zeigten ein besseres Gesamtüberleben. Nach 10 Jahren lag die Freiheit von Reoperation bei 86.1%, das reoperationsfreie Überleben betrug 66.9%. Die Freiheit von erneuter Aortenklappeninsuffizienz ≥ 2 oder Reoperation betrug 52.7% nach 10 Jahren und war überlegen in Gruppe I (p = 0.033). Die verschiedenen Techniken der Rekonstruktion und Annuloplastie in Gruppe I hatten keinen Einfluss auf das Überleben oder die Stabilität des Rekonstruktionsergebnisses. In der Prädiktorenanalyse zeigte sich eine residuelle Insuffizienz bei Entlassung als Prädiktor für Reoperation und die Beteiligung der linkskoronaren Tasche als Prädiktor einer erneuten Aortenklappeninsuffizienz ≥ 2 oder Reoperation. Schlussfolgerung. Die Rekonstruktion trikuspider Aortenklappen mit Taschenprolaps und isolierter Aortenklappeninsuffizienz ist ein sicheres Verfahren mit einer akzeptablen Langzeitstabilität, auch wenn der Taschenprolaps durch eine Fenestration verursacht wird. Die zusätzliche Anlage einer Naht-Annuloplastie hatte keinen Einfluss auf die Stabilität der Rekonstruktion. Eine großzügige Indikationsstellung zur Reintervention bei persistierender, mehr als milder Aortenklappeninsuffizienz (> Grad 1) nach Abschluss der initialen Rekonstruktion könnte dazu beitragen, die Freiheit von Reoperation weiter zu verbessern.