Kann die Behandlung von intrakraniellen arteriovenösen Malformationen (AVM) durch die endovaskulären Verfahren (Embolisation) das Risiko eines neurologischen Defi-zits, von Kopfschmerzen, Anfällen und die Sterblichkeit durch intrakranielle Blutun-gen reduzieren?

Abstract

Eines der größten Dilemmata zerebraler arteriovenösen Malformationen (AVM) als eine wich-tige Ursache des hämorrhagischen Schlaganfalls in jungen Altersgruppen ist, ob sie präventiv behandelt werden sollten, um Blutungen zu verhindern und die Morbidität und Mortalität zu reduzieren oder im Rahmen einer Notfallmanifestation bei einer intrakraniellen Blutung. Das andere abgeleitete Dilemma ist, welches die effektivste Behandlungsmodalität wäre und wel-che Rolle die endovaskuläre Embolisation als therapeutische Alternative spielen würde. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Identifizierung von Faktoren, die die Prognose im Rahmen der Behandlung von den Patienten mit diesen Gefäßläsionen beeinflussen. Material und Methode Im Zeitraum vom 1. Oktober 2003 bis zum 15. Juli 2009 wurden prospektiv die klinischen und radiologischen Informationen von 155 intrakraniellen vaskulären Malformationen von 2 Kran-kenhäuser in einer Datenbank bei dem Software Excel von der Firma Microsoft gesammelt, davon 107 zerebralen AVMs. Diese wurden retrospektiv statistisch analysiert. Die Altersdurchschnitt der Diagnostik aller Patienten mit einer AVM wird 44 Jahre alt (minima-les Alter: 0 Jahr; maximales Alter: 82 Jahren). 57 Patienten (53,3%) waren Männer und 50 (46,7%) waren Frauen. Die initiale Nidus-Okklusion der AVMs wurde optisch anhand von Angiographie-Bildern nach jeder Therapie beurteilt. Der initiale und der posttherapeutische endgültige klinische Zustand jedes Patienten wurden mittels der Rankin- und die Barthel-Skala sowie bei der Symptomatologie vor und nach der Therapie evaluiert. Eine AVM galt als komplett okkludiert, wenn es sich nach einer Intervention der Nidus der Läsion zu 95-100% verschlossen zeigte. Lag der Verschluss unter 95% wurde dies als in-komplette Okklusion gewertet. Als mögliche Einflussfaktoren auf den klinischen Verlauf der Patienten wurden die Angioarchitektur der Läsion, Alter, Geschlecht, Risikofaktoren und klini-scher Zustand des Patienten vor die Behandlung, sowie die verwendete Behandlungsmodali-tät miteinbezogen. Wenn mehr als Eine der folgenden Risikofaktoren gab, zeigte sich einen negativen Einfluss im Outcome der therapierten Patienten: Übergewicht, Arterielle Hypertonie, Diabetes, Herzerkrankungen, Hyperlipoproteinämia, Depression, Allergie, Rauchen, Alkohol-abusus, Drogenkonsum, Antibabypille/Subkutan. Die prospektive Beobachtung (ab dem 01.10.2003) werden bei einigen Patienten bis zum Ma-ximum 4 Jahre durchgeführt (mit einem gemeinsamen Durchschnitt von 0,6 Jähre). Einige Patienten zum Zeitpunkt des Einschlusses in dieser Studie hatten schon eine vorherige Diagnose und Therapie für eine bekannte AVM und bei Ihnen der retro- und prospektive Ver-lauf wurde bis zu maximal 25 Jahren retro- und prospektiv beobachtet (Durchschnitt 1,7 Jäh-re). Ergebnisse Die statistische Dataanalyse dieser Studie wird deskriptiv, explorativ und prädiktiv durchge-führt. 1- Deskriptiv würde folgenden Aspekten gesehen: - Die meisten Patienten des Kollektiven waren nach der Spetzler-Martin Klassifikation Grade II (35,24%) und III (40%) (Zusammen die Gruppen II und III totalisieren 75,24%) und nur 2 % waren Grade V. - Die meisten AVM sind supratentoriell gelegen (81%), mit Präferenz zuerst des occipi-talen Lappens sowie der frontalen und temporalen Lappen. - Die prinzipielle klinische Manifestation der AVM ist mit 42,58% die intrakranielle Blutung gewesen und als Symptom die Kopfschmerzen (26,45%). - Die meisten Patienten wurden mittels einer Behandlungsmodalität therapiert und nur 13,7% konservativ behandelt. - Die meisten Patienten wurden mittels der endovaskulären Behandlung behandelt (43,15%) oder in Kombination mit der Chirurgie (21,23%) und sehr selten mittels allein Chirurgie (8,9%), allein Bestrahlung (4,11%) oder mit den entsprechenden Kombinati-onen. - Alle Patienten vom Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden wurden mit His-toacryl-Lipiodol und vom Uniklinikum Saarland mit Onyx embolisiert. - Die Mehrheit der Patienten haben 1 (65%) oder 2 (22,52%) Embolisation-Sitzungen gebraucht, um behandelt zu werden. Insgesamt 11,71% aller Patienten haben von 3 bis 6 Sitzungen gebraucht. - 30,6% aller Patienten haben keine Embolisation bekommen. Eine volle Okklusion wur-de bei nur 11 (10,2%) aller Patienten erreicht, der Rest (59%) wurden nur partiell em-bolisiert. - Die AVM SMG II wurden besser kurativ embolisiert (45,4%). - 13,55% der endovaskulär behandelten Patienten haben eine neurologische Komplika-tion erlitten und dazu 5,81% sind mit einem bleibenden neurologischen Defizit assozi-iert. Nur 3 Patienten (1,94%) haben eine perinterventionelle Blutung gehab, eine davon hatte eine AVM nach SM Grad IV. 3,23% der Patienten haben ein temporales neurolo-gisches Defizit gehabt. - 3,87% der chirurgisch therapierten Patienten hatten eine neurologische Komplikation. - Die Proportion von bleibendem neurologischem Defizit bei den operierten Patienten (1,29%) war weniger als die embolisierten Patienten (5,81%). - Mehr als die Hälfte des Kollektivs wurde als elektive geplante Fall übernommen (57,42%) und 42,58% aller Patienten zeigten eine notfallmäßige Manifestation im Rah-men eines hämorrhagischen Schlaganfalles. - Die Mortalität war 5,6% (6 von 107 Patienten). Alle Patienten hatten eine Art von Blu-tung (1 SAB, 1 subdurales Hämatom, 3 ICB und 1 intraventrikuläre Blutung). 2 der töd-lichen Fälle hatten eine AVM SM Grad II und 4 Patienten eine AVM SM Grad III. - 23 Patienten (21,5%) haben eine Nachblutung nach der Behandlung bekommen (die Behandlungskombination war mit 13 Fällen der erste in der Liste und als zweite die al-lein Embolisation). - Kein Patient mit einer Nachblutung hatte eine AVM SMG I. - Die meisten Patienten mit einer Nachblutung haben eine AVM nach SMG II und III. - Folgenden Charakteristiken der AVM-Angioarchitektur sind mit einem schweren klini-schen Verlauf sowie mit posttherapeutischen Komplikationen assoziiert: Ektasie der drainierenden Vene, Stenose der drainierenden Vene, intranidale Aneurysmen in der AVM und venöse Aneurysmen. In diesem Sinne wurden die folgenden statistische Da-ten bekommen: o Die AVMs mit einer Ektasie in der drainierenden Vene haben eine Blutung als erste klinische Manifestation in 52% der Fälle. o 3 tödliche Fällen haben eine venöse Ektasie gehabt (50% aller tödlichen Fäl-len). o 16 AVMs mit venöser Ektasie haben eine Nachblutung nach der Behandlung bekommen (32%). o Die einzelne AVM mit einer venösen Stenose hat eine Blutung als erste Mani-festation aber keine Nachblutung nach der Behandlung gehabt. o 2 AVM-Patienten mit intranidalen Aneurysmen haben als erste Manifestation eine Blutung gehabt und 2 andere verschiedene Patienten haben eine Nachblu-tung nach der Behandlung erlebt. o 2 AVM-Patienten mit venösen Aneurysmen würden mit einer Blutung als erste Manifestation eingeschlossen, 1 Patient hat eine Nachblutung nach der Be-handlung gezeigt und 3 Patienten haben im Verlauf eine Vergrößerung der AVM oder ein Rezidiv erlebt. - Nach der Behandlung haben insgesamt 18 Patienten (16,8%) im Verlauf eine Vergrö-ßerung der AVM nach einer partiellen Okklusion der AVM oder ein Rezidiv nach einem nachweisbaren kurativen Verschluss erlebt. - Eine der 15 Fälle mit einer AVM-Vergrößerung ist gestorben und wurde mittels Emboli-sation behandelt. Dieser Fall hatte eine AVM nach SMG III. - Der einzige Fall, welcher 2-malige AVM-Rezidive erlebt hat, war eine Läsion nach SMG III und wurde mittels Embolisation behandelt. - Als erste Bildgebung haben 60 Patienten (56%) eine CCT nativ bekommen, davon 46 (77%) im Rahmen einer Intrakraniellen Blutung und danach zur weiteren Abklärung ei-ne DSA. - 44 Patienten vom ganzen Kollektiv haben als erste Bildgebung eine MR bekommen, davon 5 mit dem Nachweis einer initialen Blutung (11,4%). - 1 Patient wurde in der pränatalen Phase mittels eines intrauterinen Ultraschalles ohne Blutung diagnostiziert. 2- Explorativ konnten die folgenden Aussagen überprüfen werden: - Die Art der Behandlung hat keine signifikante statistische Abhängigkeit mit dem klini-schen Verlauf bei den asymptomatischen Patienten, d.h., dass die asymptomatischen Patienten sich nicht von einer Art von Behandlung profitiert haben. - Die Patienten mit einer initialen Blutung unter endovaskuläre Therapie haben keine Blu-tungskomplikationen erlebt. - Die Embolisation auf die Patienten mit einer initialen Blutung sind positiv beeinflusst, um eine erneute Blutung zu vermeiden. - Die symptomatischen Patienten unter Embolisation als einzelne Therapie haben einen gute mRS (0-2) in 78,9% der Patienten, trotzdem hatten 15,8% dieser Patienten eine Nachblutung nach der Therapie erlitten. - Die Kombination der Therapiemodalitäten zeigten mehr als die doppelt so viel Nachblu-tungen nach der Therapie als die alleinige Embolisation (38,7%). - Bezüglich der letzten mRS der Patienten, es gibt einen Vorteil in der Gruppe der Em-bolisation im Vergleich zur Gruppe der Kombination von Therapie, wenn man nur die mRS als „0“ übernehmt, aber wenn man diese Gruppe als gute mRS (0-2) interpre-tiert, die Kombination von Therapie erreicht eine gute mRS in 77,5% der Fälle und wä-re vergleichbar mit der Embolisation (78,9%). Das zeigt, dass die symptomatischen Patienten von einer Art von Behandlung profitieren, und letztendliche die Nachblutung nach der Behandlung, die Embolisation um die Hälfte niedrigere ist als die Kombination mehrerer Therapiemodalitäten. 3- Die prädiktiven Datenanalyse liefert folgenden Aussagen: - Die Notfall-Patienten mit Blutung oder schweren Symptomen profitieren sich von einer Behandlung, während die elektiven Fälle keinen Einfluss der Therapie zeigen. - Die Patienten mit einem mittleren oder schlechten initialen Zustand profitieren sich von einer Behandlung, während die stabilen Patienten keine positive Beinfluss der Therapie zeigen. - Die Patienten unter Embolisation (ohne Diskrimination des initialen Zustands) am Ende unverändert bleiben oder reduziert die Möglichkeit einer Besserung. Die Probabilität, um ein positiver Einfluss auf das Outcome verbessert sich, wenn man andere Be-handlungsmodalitäten kombiniert, insbesondere bei Männern. In der Tat, wenn keine Embolisation in der Behandlung steht, steigen sich die Probabilität von einer Outcome-Verschlechterung, insbesondere wenn der Patient mehr als ein Risikofaktor hat. - Die Patienten mit einer AVM nach SMG I und II profitieren sich von einer Behandlung. Diskussion Die zerebrale AVMs sind eine Art von vaskulärer Erkrankung mit einer signifikanten Bedeu-tung als Ätiologie eines hämorrhagischen Schlaganfalles in jungen Patienten. 61,1% der Pati-enten in dieser Studie waren junger als 50 Jahre alt. Bis jetzt ist es diskutiert, ob sie wirklich behandelt werden sollen. Man versucht identifizieren die Merkmale der Patienten, die Risikofaktoren, die Angioarchitektur der Läsion und der initiale klinische Zustand des Patienten, um diese Entscheidung rational zu treffen. Viele Aspekten der AVM bleiben noch unklar, wie zum Beispiel die Ätiologie. Auch ist unklar, welche die besten Therapieoptionen sind. Es gibt viele Studien und Artikeln über dieses Thema, um dieses Dilemma zu erklären. Es wurden vielen Datenbanken entwickelt, um genau den natürlichen Verlauf der AVM zu be-obachten, um die Pathologie besser zu verstehen, wie zum Beispiel: die New York Islands AVM Hemorrhage Study, die Northern Manhattan Stroke Study und die letzte größte randomi-sierte multizentrische: ARUBA (Anfang: am 4 April 2007 und Stopp: am 15 April 2013). ARUBA wollte testen, ob die Patienten mit unrupturierten AVMs sich von einer Art von Thera-pie profitieren. Die Studie wurde aus ethischen Gründen im Jahr 2014 unterbrochen, unter das Argument, dass es schon eindeutig klar war, dass die Patienten mit einer unrupturierter AVM sich nicht von einer aktiven Therapie profitieren und dass die bessere endgültige Option für diese Gruppe von Patienten die konservative Behandlung ist. Das heißt, diese Studie un-terstützt nicht die prophylaktische aktive Behandlung der AVMs, um eine Blutung zu vermei-den. Die Patienten in dieser Studie wurden mittels der Embolisation, der Chirurgie, der Bestrahlung oder die Kombination von 2 oder 3 dieser Methoden behandelt. Die Embolisation als individuel-le Therapie wurde als erste Option in den meisten Patienten gewählt (43,15%) und als 2. Häu-figste Option die Kombination von Embolisation mit der Chirurgie (21,23%). Eine Proportion von 42,58% der Patienten dieser Studie hatten einer Blutung als initiale Mani-festation. Die anderen Patienten hatten keine Blutung aber sind mit initialen Symptomen ange-kommen: Kopfschmerzen war dominant mit 26,45%, fokal neurologisches Defizit mit 17,42% und epileptische Anfälle bei 6,45% der Fälle. Nur 1,9% der Patienten waren asymptomatisch. Die Chirurgie wurde tendenziell als die Therapie mit wenigen Komplikationen im Vergleich mit der Embolisation gesehen aber ihren positiven Einfluss als singuläre Therapie auf den Out-come der Patienten ist begrenzt und verbessert sich eindeutig in Kombination mit der Emboli-sation. Das kurative Ziel der Embolisation als alleinige Therapie zeigt sich eindeutig limitiert und wurde in dieser Studie nur in 10,2% aller Fälle erreicht. Wahrscheinlich profitieren sich die klinisch betroffenen Patienten tendenziell doch von einer Therapie und wenn es sollte, von der Embolisation in Kombination mit der Chirurgie. Um die Fragestellung diese Studie zu antworten, ob die Embolisation einen positiven Einfluss über die initiale klinische Situation der Patient mit AVM hat, wurde eine Datenbank elaboriert, mit gezielten orientierenden Variablen, wie Angaben zu Identifikation, Diagnostik, Risikofakto-ren, klinischer Zustand der Patienten, insbesondere über die Evolution der initialen Symptome sowie der neurologischen Skala der Patienten (mRS und BI) vor und nach den entsprechen-den Behandlungen. Damit wurde einen eigenen Outcome-Index, einen Risikofaktoren-Index und eine Initialer Zustand-Skala produziert und damit verschiedene statistische Korrelationen getestet, im Rahmen einer statistischen explorativen und prädiktiven Analyse. Diese sind die Befunden, Produkt der statischen explorativen Analyse der Datenbank: 1. Die Patienten mit einer manifesten Blutung oder mit Symptomen haben tendenziell eine hohe Probabilität, um eine Blutungskomplikation zu bekommen. 2. Die asymptomatischen Patienten profitieren sich nicht von einer Art von Behandlung. Bei der prädiktiven Bewertung wurden folgenden Befunden bekommen: 1- Die Patienten mit einer initialen Blutung oder einem initialen schweren klinischen Zu-stand, trotzdem mehr Nachblutung als Komplikation im Verlauf zeigen, profitieren sich doch von der Behandlung, weil sie am Ende eine bessere klinische Situation erreichen. 2- Die elektiven Fälle als „Patienten mit einem stabilen klinischen Zustand“ zeigen keinen Einfluss der Therapie, weil sie am Ende klinisch unverändert bleiben. 3- Die initial klinisch stabilen Patienten nach der Behandlung zeigen keine Veränderung von ihrer initialen Situation. 4- Wenn der Patient als initiale Zustand „mittel oder nicht gut“ kommt, er hat eine Zunah-me der Probabilität, dass er sich verbessert, von 38,3% auf 50,7%, und das ist ein Ar-gument, um die Behandlung von schwer betroffenen Patienten zu empfehlen. 5- Wenn der Patient eine Kombination von Embolisation mit anderen Behandlungen be-kommt, reduziert sich die Probabilität, dass er „keine Besserung“ bekommt (von 20,6% auf 11,4%) und steigert sich die Probabilität von „unverändert“ (von 38,3% auf 41%) und „Besserung“ (von 20,6% auf 47,7%), somit zeigt sich ein Benefiz der Be-handlung, wenn die Embolisation mit der Chirurgie kombiniert ist. 6- Wenn der Patient keine Embolisation bekommt und als Behandlung allein die Bestrah-lung oder allein die Chirurgie hat, steigert sich die Probabilität, dass er „keine Besse-rung“ bekommt (von 20,6% auf 30,3%) und reduziert sich die Probabilität von „unver-ändert“ (von 38,3% auf 27,3%) mit einer minimalen Steigerung der Besserung (von 41,1% auf 42,4%), und das zeigt, dass die Embolisation einen positiven Einfluss auf die Chirurgie und die Bestrahlung hat. 7- Wenn der Patient männlich ist und mittels der Kombination von Embolisation mit ande-ren Modalitäten behandelt wird, unabhängig einer leichten oder schweren initialen klini-schen Situation, verbessern sich noch eindeutiger das Outcome (Steigerung der Bes-serung von 47,7% auf 65,2%) und reduziert signifikant der Status von „nicht Besse-rung“ (von 11,4 auf 4,3%), d.h., es gibt einen unklaren protektiven Faktor bei Män-nern, dass sie besser bei der Behandlung als die Frauen reagieren. Das würde die In-dikation der kombinierten Behandlung der AVMs bei Männern unterstützen. 8- Wenn der Patient keine Embolisation bekommt, d.h., er entweder chirurgisch behan-delt oder bestrahlt wird, wird der Risiko-Index auf den Outcome wie folget beeinflusst: a. Wenn keine Risikofaktoren vorhanden sind, steigert sich die Probabilität des Outcomes „unverändert“ (von 27,3% auf 66,7%) und reduziert sich die Proba-bilität von „nicht Besserung“ (von 30,3% auf 11,1%) und auch von „Besse-rung“ (von 42,4% auf 22,2%), das bedeutet, dass keine Wirkung bei fehlenden Risikofaktoren auf die Prognose des Patienten unter chirurgischer Behandlung oder Bestrahlung gibt. b. Wenn der Patient wenige Risikofaktoren hat, maximal ein Risikofaktor präsent ist, steigert sich die Probabilität des Outcomes „nicht Besserung“ (von 30,3% auf 50%) und reduziert sich die Probabilität von „Besserung“ (von 42,4% auf 33,3%) und auch von „unverändert“ (von 27,3% auf 16,7%), d.h., man hat ei-nen klaren negativen Einfluss der Risikofaktoren in der Prognose der chirurgi-schen oder bestrahlten Patienten. c. Wenn der Patient mehrere Risikofaktoren hat, mehr als 1, steigert sich die Probabilität des Outcomes „keine Besserung“ (von 30,3% auf 33,3%) und re-duziert sich die Probabilität von „unverändert“ (von 27,3% auf 11,1%), das zeigt eine eindeutige negative Wirkung der mehreren Risikofaktoren auf die Prognose der chirurgischen und bestrahlten Patienten. Diese Information lässt interpretieren, dass die Patienten unter Behandlung mit Embolisation am Ende unverändert bleiben, oder eher schlechter werden. Die Probabilität, um ein positiver Einfluss auf den Outcome verbessert sich, mit andere Behandlungsmodalitäten, insbesondere bei Männern. In der Tat, wenn keine Embolisation in der Behandlung steht, steigen sich dir Probabilität von einer Outcome-Verschlechterung, insbesondere wenn der Patient mehr als ein Risikofaktor hat, d.h., die Embolisation allein zeigt kein Benefiz in der Prognose der Patien-ten aber hilft für ein besseres Outcome der Chirurgie und der Bestrahlung. Nach der Spetzler-Martin Klassifikation zeigt sich auch: 1- Bei den Patienten mit einer AVM SMG I oder II die Probabilität einer Besserung nach einer Behandlung steigert sich von 41,1% auf 47,9% und die Probabilität von „nicht Besserung“ sink von 20,6% auf 14,6% ab. Das unterstützt die Behandlung von die AVMs Grad I und II. 2- Bei der Gruppe von SMG III, IV und V zeigt sich keine relevante Beinfluss der Thera-pie. Man kann interpretieren, dass die Patienten mit einer AVM nach SMG I und II von einer Be-handlung profitieren.

Objective One of the biggest dilemmas of cerebral arteriovenous malformations (AVM) as a major cause of hemorrhagic stroke in young age groups is whether they should be treated prophylactic to prevent bleeding and reduce morbidity and mortality, or as part of an emergency manifestation in an intracranial hemorrhage. The other derived dilemma is which would be the most effective treatment modality and what role endovascular embolization would play as a therapeutic alternative. Another important aspect is the identification of factors that influence the prognosis in the context of the treatment of patients with these vascular lesions. Materials and Methods In the period from 1. October 2003 to 15. July 2009, the clinical and radiological information of 155 intracranial vascular malformations from 2 hospitals were prospectively collected in a database using the software Excel from Microsoft, of which 107 cerebral AVM. These were statistically analyzed retrospectively. The average age of diagnosis of all patients with AVM is 44 years old (minimum age: 0 years; maximum age: 82 years). 57 patients (53.3%) were men and 50 (46.7%) were women. The initial Nidus occlusion of the AVMs was optically assessed based on angiography images after each therapy. The initial and post-therapeutic final clinical condition of each patient were evaluated using the Rankin and Barthel scales as well as symptomatology before and after therapy. An AVM was considered completely occluded if it was 95-100% closed after an intervention. If the shutter was below 95%, this was considered an incomplete occlusion. As possible factors influencing the clinical course of the patients were considered: the angioarchitecture of the lesion, age, gender, risk factors and clinical condition of the patient before treatment, as well as the treatment modality used. If there was more than one of the following risk factors, there was a negative influence on the outcome of the treated patients: obesity, arterial hypertension, diabetes, heart disease, hyperlipoproteinemia, depression, allergy, smoking, alcohol abuse, drug use, anticonception pill. Prospective observation (from 01.10.2003) is carried out in some patients up to a maximum of 4 years (with a common average of 0.6 years). Some patients at the time of inclusion in this study had already a prior diagnosis and therapy for a known AVM and in them the course was observed retro- and prospectively up to a maximum of 25 years (average 1.7 years). Results The statistical data analysis of this study is carried out descriptively, exploratively, and predictively. 1- Descriptively, the following aspects would be seen: - Most patients in the collective were Grade II (35.24%) and III (40%) according to the Spetzler-Martin classification (together groups II and III totalize 75.24%) and only 2% were grade V. - The most AVMs were supratentorial (81%), with preference first of the occipital lobes and the frontal and temporal lobes. - The principal clinical manifestation of AVM was intracranial hemorrhage (42.58%) and headache as a symptom (26.45%). - Most patients were treated using a treatment modality and only 13.7% were treated conservatively. - Most patients were treated with endovascular treatment (43.15%) or in combination with surgery (21.23%) and very rarely with surgery alone (8.9%), radiation alone (4.11%) or combinations thereof. - All patients from the University Hospital Carl Gustav Carus Dresden were embolized with Histoacryl lipiodol and from the University Hospital Saarland with Onyx. - The most patients needed 1 (65%) or 2 (22.52%) embolization sessions to be treated. A total of 11.71% of all patients needed from 3 to 6 sessions. - 30.6% of all patients did not receive embolization. Full occlusion was achieved in only 11 (10.2%) of all patients, the remainder (59%) were only partially embolized. - The AVM SMG II were better curatively embolized (45.4%). - 13.55% of endovascularly treated patients have suffered a neurological complication and 5.81% are associated with a permanent neurological deficit. Only 3 patients (1.94%) had periinterventional bleeding, one of whom had SM grade IV AVM. 3.23% of patients had a temporal neurological deficit. - 3.87% of patients treated surgically had a neurological complication. - The proportion of persistent neurological deficit in the operated patients (1.29%) was less than the embolized patients (5.81%). - More than half of the group was adopted as an elective planned case (57.42%) and 42.58% of all patients showed an emergency manifestation, for example in the context of hemorrhagic stroke. - Mortality was 5.6% (6 out of 107 patients). All patients had some type of bleeding (1 SAB, 1 subdural hematoma, 3 ICB and 1 intraventricular hemorrhage). 2 of the fatal cases had AVM SM grade II and 4 patients had AVM SM grade III. - 23 patients (21.5%) have received post-treatment bleeding (the treatment combination was the first in the list with 13 cases and the second is embolization alone). - No patient with secondary bleeding had AVM SMG I. - Most patients with secondary bleeding have AVM according to SMG II and III. - The following characteristics of AVM-angioarchitecture are associated with severe clinical course as well as with post therapeutic complications: ectasia of the draining vein, stenosis of the draining vein, intranidal aneurysms in the AVM and venous aneurysms. In this sense, the following statistical data were obtained: o The AVMs with ectasia in the draining vein have bleeding as the first clinical manifestation in 52% of cases. o 3 fatal cases have had venous ectasia (50% of all fatal cases). o 16 AVMs with venous ectasia developed post-treatment bleeding (32%). o The single AVM with venous stenosis has had bleeding as the first manifestation but no post-treatment bleeding. o 2 AVM patients with intranidal aneurysms have experienced bleeding as a first manifestation and 2 other different patients have experienced post-treatment bleeding. o 2 AVM patients with venous aneurysms would be included with bleeding as the first manifestation, 1 patient showed post-treatment bleeding and 3 patients experienced enlargement of AVM or recurrence over time. - After treatment, a total of 18 patients (16.8%) experienced an enlargement of the AVM after a partial occlusion of the AVM or a recurrence after a curative occlusion. - One of the 15 cases with AVM enlargement died and was treated by embolization. This case had an AVM according to SMG III. - The only case that experienced 2 AVM recurrences was a lesion SMG III and was treated by embolization. - As a first imaging, 60 patients (56%) received CCT natively, of which 46 (77%) received intracranial hemorrhage and then DSA for further clarification. - 44 patients from the whole group received MRI as the first imaging, 5 of them with evidence of initial bleeding (11.4%). - 1 patient was diagnosed in the prenatal period by means of intrauterine ultrasound without bleeding. 2- Exploratively were able to verify the following statements: - The type of treatment does not have a significant statistical dependence with the clinical course in the asymptomatic patients, i.e., that the asymptomatic patients have not benefited from any type of treatment. - The patients with initial bleeding on endovascular therapy have not experienced any bleeding complications. - Embolization on patients with initial bleeding is positively influenced to avoid re-bleeding. - The symptomatic patients receiving embolization as a single therapy have a good mRS (0-2) in 78.9% of patients, yet 15.8% of these patients had suffered post-therapy bleeding. - The combination of therapy modalities showed more than twice as much postoperative bleeding as embolization alone (38.7%). - Regarding the last mRS of patients, there is an advantage in the group of embolization compared to the group of combining therapy, if one takes only the mRS as "0", but if one interprets this group as a good mRS (0-2), the combination of therapy achieves a good mRS in 77.5% of cases and would be comparable to embolization (78.9%). This shows that symptomatic patients benefit from some type of treatment, and ultimately post-treatment bleeding is half lower by embolization than combining several treatment modalities. 3- Predictive data analysis provides the following statements: - The emergency patients with bleeding or severe symptoms benefit from treatment, while the elective cases show no effect of therapy. - The patients with a medium or poor initial condition benefit from treatment, while the stable patients do not show a positive influence of the therapy. - The patients on embolization (without discrimination of the initial state) remain unchanged at the end or reduce the possibility of improvement. Probability to have a positive impact on outcome improves when other treatment modalities are combined, especially in men. In fact, if there is no embolization in treatment, probability increases from outcome worsening, especially if the patient has more than one risk factor. - The patients with AVM according to SMG I and II benefit from treatment. Discussion The cerebral AVMs are a type of vascular disease with significance as an etiology of hemorrhagic stroke in young patients. 61.1% of patients in this study were younger than 50 years old. So far, it has been debated whether it should really be treated. This study tries to identify the characteristics of the patients, the risk factors, the angioarchitecture of the lesion and the initial clinical condition of the patient to make this decision rationally. Many aspects of AVM remain unclear, such as its etiology. It is also unclear which are the best treatment options. There are many studies and articles on this topic to explain this dilemma. Many databases have been developed to closely observe the natural course of AVM to better understand pathology, such as: the New York Islands AVM Hemorrhage Study, the Northern Manhattan Stroke Study and the latest largest randomised multicentre Study: ARUBA (start: 4 April 2007 and stop 15 April 2013). ARUBA wanted to demonstrate whether patients with unruptured AVMs would benefit from some type of therapy. The study was halted for ethical reasons in 2014, arguing that it was already clear that patients with unruptured AVM would not benefit from active therapy and that the better final option for this group of patients was conservative treatment. That is, this study does not support the prophylactic active treatment of the AVMs to avoid bleeding. Patients in this study were treated by means of embolization, surgery, radiation, or a combination of 2 or 3 methods. Embolization as an individual therapy was chosen as the first option in most patients (43.15%) and as the 2nd option the combination of embolization with surgery (21.23%). A proportion of 42.58% of the patients in this study had bleeding as an initial manifestation and the other had no bleeding but arrived with initial symptoms: headache was dominant with 26.45%, focal neurological deficit with 17.42% and epileptic seizures with 6.45% of cases. Only 1.9% of patients were asymptomatic. Surgery has tended to be seen as a therapy with few complications compared to embolization, but its positive impact as a singular therapy on patient outcome is limited and clearly improves in combination with embolization. The curative goal of embolization as the sole therapy is clearly limited and was only achieved in 10.2% of all cases in this study. Clinically affected patients probably tend to benefit from therapy and, if so, from embolization in combination with surgery. To answer the question of this study, whether embolization has a positive influence on the initial clinical situation of the patient with AVM, a database was elaborated with targeted indicative variables, such as information on identification, diagnosis, risk factors, clinical condition of the patients, on the evolution of the initial symptoms and the neurological scale of the patients (mRS and BI) before and after the corresponding treatments. Thus, a separate outcome-index, risk-factor-index and initial-state-scale was produced, and thus various statistical correlations were tested within the framework of a statistical exploratory and predictive analysis.

These are the findings, product of the statistics exploratory analysis of the database: 1. The patients with a manifest bleeding or with symptoms tend to have a high probability to get a bleeding complication. 2. The asymptomatic patients do not benefit from any type of treatment. In the predictive assessment, the following findings were obtained: 1. The patients with an initial bleeding or an initial severe clinical condition, although show more postoperative bleeding as a complication in the course, benefit from the treatment because they achieve a better clinical situation in the end. 2. The elective cases as "patients with a stable clinical condition" show no influence of therapy because they remain clinically unchanged in the end. 3. The initially clinically stable patients after treatment show no change from their initial situation. 4. If the patient comes as an initial condition "medium or not well", he has an increase in probability that he improves, from 38.3% to 50.7%, and this is an argument to recommend the treatment of severely affected patients. 5. If the patient receives a combination of embolization with other treatments, the probability of getting "no improvement" is reduced (from 20.6% to 11.4%) and the probability increases from "unchanged" (from 38.3% to 41%) and "improvement" (from 20.6% to 47.7%), thus a benefit of the treatment is shown when embolization is combined with surgery. 6. If the patient does not receive embolization and has only radiation or surgery alone as treatment, the probability increases that he gets "no improvement" (from 20.6% to 30.3%) and the probability decreases from "unchanged" (from 38.3% to 27.3%) with a minimal increase in improvement (from 41.1% to 42.4%), and this shows that embolization has a positive impact on surgery and radiation. 7. If the patient is male and is treated by combining embolization with other modalities, regardless of a mild or severe initial clinical situation, the outcome improves even more clearly (increase in improvement from 47.7% to 65.2%) and significantly reduces the status of "not improvement" (from 11.4 to 4.3%), i.e., there is an unclear protective factor in men, that they respond better to treatment than the women. This would support the indication of combined treatment of AVMs in men. 8. If the patient does not receive embolization, i.e., he is either treated surgically or irradiated, the risk-index on the outcome is influenced as follows: a. If there are no risk factors, the probability of the outcome increases "unchanged" (from 27.3% to 66.7%) and the probability decreases from "no improvement" (from 30.3% to 11.1%) and from "improvement" (from 42.4% to 22.2%), which means that in the absence of risk factors, there is no effect on the prognosis of the patient under surgical treatment or radiation. b. If the patient has few risk factors, at most one risk factor is present, the probability of the outcome "not improvement" increases (from 30.3% to 50%) and the probability decreases from "improvement" (from 42.4% to 33.3%) and from "unchanged" (from 27.3% to 16.7%), i.e., there is a clear negative influence of risk factors in the prognosis of surgical or irradiated patients. c. If the patient has several risk factors, more than 1, the probability of the outcome "no improvement" increases (from 30.3% to 33.3%) and the probability decreases from "unchanged" (from 27.3% to 11.1%), which shows a clear negative effect of the several risk factors on the prognosis of surgical and irradiated patients. This information suggests that patients treated with embolization generally end up unchanged or tend to get worse. Probability to have a positive impact on outcome improves, with other treatment modalities, especially in men. In fact, if there is no embolization in the treatment, probability increases from outcome worsening, especially if the patient has more than one risk factor, i.e., embolization alone does not show benefit in the prognosis of the patients but helps for a better outcome of surgery and radiation. The Spetzler-Martin classification also shows: 1. In patients with AVM-SMG, I or II, the probability of improvement after treatment increases from 41.1% to 47.9%. This supports the treatment of AVMs grade I and II. 2. In the group of AVM-SMG III, IV and V there is no relevant influence of the therapy. It can be interpreted that patients with AVM according to SMG I and II benefit from treatment.