ZVK-Anlage in die linke Vena subclavia mittels Ultraschall-gesteuerter in-plane Punktion mit einem Mikrokonvex-Schallkopf versus Landmarkentechnik : eine randomisierte klinische Studie

Abstract

Einführung: Die Anlage von zentralen Venenkathetern ist eines der häufigsten invasiven Verfahren auf Intensivstationen. Für die Punktion der Vena subclavia (VSC) gibt es im Vergleich zur Vena jugularis interna keine eindeutige Empfehlung einer Ultraschall-gesteuerten ZVK-Anlage. Dies könnte an der Form des für Gefäßpunktionen üblicherweise verwendeten Linearschallkopfes liegen. Unsere Hypothese ist, dass die Effektivität und Sicherheit der ZVK-Anlage in die VSC mit einem Mikrokonvexschallkopf mit der ‚Mikrokonvex In-Plane Subclavian Puncture‘-Technik (MISP-Technik) im Vergleich zu der standardmäßig verwendeten Landmarken-Technik ‚Landmark Unsteril Prescan‘-Technik (LUP-Technik) verbessert werden kann. Methoden: Nach positivem Ethikvotum (Ethikkommission der Ärztekammer des Saarlandes, HA 08/21) wurden 101 Patienten, die sich einer allgemeinchirurgischen Operation am Uniklinikum des Saarlandes unterzogen, in die Studiengruppen randomisiert. Als Hauptzielgröße wurde a priori ein Risikoscore festgelegt. Dieser umfasst acht Unterpunkte: Anzahl der Punktionsversuche, Punktionsdauer (beinhaltet die Zeiten: Punktion bis zur Blutaspiration, Drahtvorschub und Dilatation bis alle ZVK-Schenkel aspirabel sind), arterielle Fehlpunktion, Hämatombildung, Venenhinterwand-Verletzung, Pneumothorax, Hämatothorax und Katheterfehllage. Bei Punktions-Abbrüchen wurde die Score-Maximalpunkzahl der jeweiligen Gruppe vergeben. Nebenzielgrößen waren Erfolgsrate (primär sowie insgesamt nach Methoden-Crossover), einzelne Komplikationen und Zeiten, der Punktionsort, unmittelbar erfolgreiche Punktionen, Anzahl der Drahtvorschübe und ein subjektiver Sicherheitsscore mit sechs Unterpunkten: Handhabung des Linearschallkopfes sowie Bildqualität beim unsterilen Prescan, Punktion, Drahtvorschub, Dilatation und Kathetervorschub. Bei der statistischen Analyse wurden T-Tests und Chi²-Tests sowie der Mann-Whitney U-Test mit einem Signifikanzniveau von 0,05 durchgeführt. Ergebnisse: In der MISP-Gruppe war der Risikoscore signifikant niedriger (6,4 vs 11,6 Punkte; T Test: p = 0,004). Die primäre Erfolgsrate war mit der MISP-Technik tendenziell (84 vs 72%, p = 0,134), die Gesamt-Erfolgsrate nach Methoden-Crossover signifikant höher als mit der Landmarken-Technik (86 vs 71%; p = 0,046). In der MISP-Gruppe konnte signifi-kant häufiger unmittelbar erfolgreich mit nur einer Hautpunktion und ohne Richtungswechsel punktiert werden (20/51 vs 4/50; p = 0,001). Arterielle Fehlpunktionen mit Hämatombildung traten in der MISP-Gruppe signifikant seltener auf (2 vs 10; p = 0,013). Die Gesamtzeit der ZVK-Anlage war in der MISP-Gruppe signifikant länger (19:37 vs 14:52; p < 0,001), wobei die Punktionsdauer nicht signifikant unterschiedlich war. In der MISP-Gruppe wurde im Mittel 0,9 cm weiter vom Jugulum entfernt (T-Test: p = 0,015) und 0,5 cm weiter von der Clavicula entfernt punktiert (T-Test: p < 0,001). Bei den restlichen Komplikationen und der Anzahl der Drahtvorschübe gab es in beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Beim subjektiven Sicherheitsscore unterschied sich die Punktionssicherheit zwischen der MISP-Gruppe und LUP-Gruppe signifikant (8,0 vs 6,9 Punkte; T-Test: p = 0,027). Schlussfolgerung: In dieser randomisierten Studie wurde erstmals eine Ultraschall-gesteuerte in-plane Punktion der VSC unter Verwendung eines Mikrokonvex-Ultraschallkopfes evaluiert. Wie auch in anderen Studien zur Ultraschall-gesteuerten Punktion der VSC konnten eine höhere Trefferquote und eine geringere Komplikationsrate gegenüber der Landmarken-Technik belegt werden, insbesondere arterielle Fehlpunktionen traten seltener auf. Vor diesem Hintergrund kann auch für die Punktion der VSC eine Empfehlung für Ultraschall-gesteuerte Techniken gegenüber der klassischen Landmarken-Technik ausgesprochen werden.

Introduction: The placement of central venous catheters (CVC) is one of the most common invasive procedures in intensive care units. For puncturing the subclavian vein (SCV), there is no clear recommendation for ultrasound-guided CVC placement compared to the internal jugular vein. This may be due to the shape of the linear ultrasound probe typically used for vascular punctures. Our hypothesis is that the effectiveness and safety of CVC placement in the SCV with a microconvex probe using the Microconvex In-Plane Subclavian Puncture (MISP) technique can be improved compared to the standard landmark technique, the Landmark Unsterile Prescan (LUP) technique. Methods: After ethical approval (Ethics Committee of the Saarland Medical Association, HA 08/21), 101 patients undergoing general surgical operations at the Saarland University Medical Center were randomized to the study groups. Primary endpoint was an a priori defined risk score, including eight subpoints: number of puncture attempts, puncture duration (which includes the time from puncture to blood aspiration, wire advancement, and dilation until all CVC limbs are aspiratable), arterial puncture, hematoma formation, posterior venous wall injury, pneumothorax, hemothorax, and catheter misplacement. In case of unsuccessful puncture, the maximum score of the respective group was assigned. Secondary endpoints included success rate (primary as well as total after method crossover), first pass success, individual complications and times, puncture site, number of wire advancements, and a subjective safety score with six subpoints: handling of the linear probe and image quality during the unsterile prescan, puncture, wire advancement, dilation, and catheter insertion. For the statistical analysis, t-tests, chi²-tests, and the Mann-Whitney U-test were performed with a significance level of 0.05. Results: In the MISP group, the risk score was significantly lower (6.4 vs 11.6 points; t test: p = 0.004). The primary success rate tended to be higher with the MISP technique (84 vs 72%, p = 0.134), while the overall success rate including crossover attempts was significantly higher compared to the landmark technique (86 vs 71%; p = 0.046) as was first pass success rate with just one skin puncture and no change in direction (20/51 vs 4/50; p = 0.001). Arterial punctures with hematoma formation occurred significantly less frequently in the MISP group (2 vs 10; p = 0.013). The total time for CVC insertion was significantly longer in the MISP group (19:37 vs 14:52; p < 0.001), although the puncture duration itself was not significantly different. In the MISP group, the puncture was performed on average 0.9 cm further away from the jugulum (t-test: p = 0.015) and 0.5 cm further away from the clavicle (t test: p < 0.001). There were no significant differences between the two groups regarding other complications and the number of wire advancements. In the subjective safety score, puncture safety was scored significantly higher by the performing anesthetists in the MISP group (8.0 vs 6.9 points; t-test: p = 0.027). Conclusion: In this randomized study, an ultrasound-guided in-plane puncture of the SCV was evaluated for the first time using a microconvex ultrasound probe. As in other studies on ultrasound-guided puncture of the SCV, a higher success rate and a lower complication rate were demonstrated compared to the landmark technique, with arterial punctures occurring less frequently. In this context, ultrasound-guided techniques can also be recommended for puncturing the SCV over the traditional landmark technique.