Retrospektive Analyse von mechanischen Rekanalisationen beim akuten ischämischen Schlaganfall unter besonderer Berücksichtigung der Bildmorphologie und der Histopathologie der geborgenen Thromben

Abstract

Der Schlaganfall ist eine der führenden Ursachen für eine erworbene Behinderung und nimmt Platz zwei der weltweiten Todesursachenstatistik ein. Die Erkrankung stellt nicht nur medizinisch, sondern auch gesellschaftlich und sozioökonomisch eine besondere Herausforderung dar. Im Rahmen des zunehmend jüngeren Patientenkollektivs sowie des demografischen Wandels wird deutlich, dass so- wohl in Erkennung von Risikofaktoren als auch in der Prävention, der Therapie und Sekundärpro- phylaxe stetiger Weiterentwicklungsbedarf besteht. In der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten konnten erste Erfolge mit der Einführung der intravenösen Lysetherapie vor über 25 Jahren erzielt werden, maßgeblich revolutioniert wurde die Therapie jedoch mit Einführung endovaskulärer Be- handlungsmethoden. Hierdurch bot sich auch erstmals die Möglichkeit, geborgene Thromben histo- pathologisch zu begutachten. Die vorliegende retrospektive Studie umfasst ein Patientenkollektiv von 203 Schlaganfall-Patienten, die im Zeitraum von Januar 2018 bis einschließlich Juni 2019 am Universitätsklinikum des Saarlan- des mittels mechanischer Thrombektomie behandelt worden sind. Hierbei handelte es sich um en- dovaskulär behandelte Gefäßverschlüsse der großen Arterien des vorderen oder hinteren Stromgebie- tes, zu denen gewonnenes Thrombusmaterial zur histopathologischen Begutachtung vorlag. Unter- stützt wurde die Auswertung des Thrombusmaterials durch das Institut für Neuropathologie, Univer- sitätsklinikum des Saarlandes sowie die statistische Auswertung durch das Unternehmen StaBiL, Zweibrücken, und den Medizinphysiker der Neuroradiologie Dr. rer. nat. Martin Backens. Um erneute Schlaganfälle zu vermeiden, ist es unerlässlich, klinisch die Ursache zu erkennen – dies gestaltet sich jedoch häufig schwierig und nicht selten kann die Ursache nicht final geklärt werden. Ziel dieser Studie ist die Klärung der Frage, ob auf Grundlage des histopathologischen Befundes kli- nisch Rückschlüsse auf die Schlaganfallursache gezogen werden kann. Weiterhin steht die Frage im Fokus, ob die Thrombuszusammensetzung einen Einfluss auf den CT-Bildbefund sowie das angio- graphische Ergebnis (mTICI) hat. Morphologisch konnten 57,1% der asservierten Thromben Abscheidungsthromben zugeordnet wer- den, die häufig klinisch Rückschlüsse auf eine kardioembolische Ursache des Schlaganfalls erlauben. Statistisch konnte jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen neuropathologischer Diagnose und Schlaganfallursache nach TOAST-Kriterien nachgewiesen werden (Monte carlo p = 0,4580). Verschiedene Studien diskutieren kontrovers den Zusammenhang zwischen roten Blutzellen inner- halb des Thrombus und kardioembolischer Ursache. Verglichen mit großen Studien konnte in der vorliegenden Studie ein statistisch signifikanter Zusammenhang bestätigt werden und in einem weiteen Schritt gezeigt werden, dass mit steigendem Anteil roten Thrombusanteils um einen Prozentpunkt die relative Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines kardioembolisch bedingten Schlaganfalls um 1,2% abnimmt. CT-grafisch konnte ebenfalls ein Zusammenhang zwischen der gemessenen Throm- busdichte sowie dem histopathologischen Nachweis von rotem Thrombus (p < 0,0001) bestätigt wer- den. In Bezug auf den Interventionserfolg konnte kein Zusammenhang zwischen der Thrombuszu- sammensetzung und dem Ergebnis (mTICI) gezeigt werden. Neben der eigentlichen Fragestellung zeigten sich zwei weitere Aspekte, die mit weiterführenden Studien näher beleuchtet werden sollten. Zum einen zeigte sich eine deutliche Häufung an Patienten mit Hyperurikämie/Gicht bzw. pathologischen Serumharnsäurespiegeln zum Zeitpunkt des Schlagan- falls. Dies ist aktuell nicht Gegenstand der einschlägigen Risikofaktoren, jedoch wird der Einfluss auf die Schlaganfallentstehung bereits kontrovers diskutiert. Weiterführende Studien sollten den Zusam- menhang klären und sich der Frage annehmen, ob eine Prophylaxe maßgeblich zur Reduktion von Schlaganfällen beitragen könnte. Des Weiteren zeigte sich in einer nicht unerheblichen Zahl an be- gutachteten Thromben Fremdmaterial (26,6%), das im Verdacht steht mit Interventionsmaterialien in Zusammenhang zu stehen. Wenige Studien beschäftigen sich aktuell mit dieser Thematik. Weitere auch ggf. prospektive Studien sind dringend zu empfehlen im Hinblick auf die ursächlichen Materia- lien und möglichen (langfristigen) Folgen für den Patienten.

Stroke is one of the leading causes of disability and is the second leading cause of death worldwide. The disease is challenging not only medically, but also socially and socio-economically. In the con- text of the increasingly younger patients and demographic change, it is clear that there is a constant need for development in the identification of risk factors and prevention as well as in therapy and secondary prophylaxis. Initial success in the acute care of stroke patients was achieved with the in- travenous lysis therapy over 25 years ago, but therapy was significantly revolutionized with the de- velopment of endovascular treatment methods. This also made it possible for the first time to exam- ine extracted thrombi histopathologically. This retrospective study includes a total of 203 stroke patients who were treated by mechanical thrombectomy at Saarland University Hospital between January 2018 and June 2019 due to large vessel occlusion of the anterior or posterior circulation. For all of these, retrieved clot was available for histopathological assessment. The analysis of the thrombus material was supported by the De- partment of Neuropathology at Saarland University Hospital and the statistical analysis by StaBiL, Zweibrücken. In order to prevent recurrent strokes, it is essential to identify the causes - however, in many cases the cause cannot be finally clarified. The aim of this study was to assess whether clinical conclusions can be drawn about the cause of the stroke based on the histopathological findings. Furthermore, the fo- cus was on the question of whether the thrombus composition has an influence on the CT image find- ings and the angiographic result (mTICI). 57.1% of the preserved thrombi could be assigned to precipitation thrombi, which often allow clinical conclusions to be drawn about a cardioembolic cause of the stroke. Statistically, however, no signifi- cant correlation between neuropathological diagnosis and cause of stroke according to TOAST crite- ria could be demonstrated (Monte carlo p = 0.4580). Various studies controversially discuss the rela- tionship between red blood cells within the thrombus and cardioembolic cause. Compared with large studies, a statistically significant correlation was confirmed in the present study (p = 0.0432) and, in a further step, the odds ratio is estimated to 0.988 (95% CI: 0.976-1.000) meaning that for an one-unit increase in red thrombus (%) a decrease of about 1.2% in the odds ratio of being a cardioembolic stroke is expected. Besides that, a correlation between the measured thrombus density and the histo- pathological detection of red thrombus (p < 0.0001) was also confirmed. With regard to the success of the intervention, no correlation was shown between the thrombus composition and the outcome (mTICI). In addition, there were two aspects that should be examined in more detail in further studies. Firstly, there was an accumulation of patients with hyperuricemia/gout or pathological serum uric acid levels. This is not currently the subject of the relevant risk factors, but its influence on the development of stroke is already the subject of controversial debate. Further studies should assess the context and clarify the question of whether prophylaxis could make a significant contribution to reducing strokes. Furthermore, several thrombi were found to contain foreign material (26.6%), which is suspected to be associated with the intervention materials. Few studies are currently dealing with this topic; fur- ther prospective studies, if necessary, with regard to the materials and possible (long-term) conse- quences for the patient are urgently recommended.