Langzeitergebnisse nach Mitralklappenrekonstruktion mit Papillarmuskelreposition bei ischämischer Kardiomyopathie

Abstract

Klinischer Hintergrund: Die ischämische Mitralklappeninsuffizienz (MI) kann als typische Komplikation eines Myokardinfarktes auftreten und ist mit einer schlechten Prognose assoziiert. Eine aggressive Ringraffung mit einem geschlossenen starren Anuloplastie- Ringimplantat (RING) kann zu einem zufriedenstellenden Operationsergebnis führen, solange keine erhebliche LV-Dilatation oder eine schwere restriktive Segelbeweglichkeit vorliegen. Am Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg/ Saar wurde eine spezifische Rekonstruktionstechnik entwickelt, welche den posterioren Papillarmuskel mithilfe einer transventrikulären Polytetrafluorethylen-Naht (STRING) in Richtung des aortomitralen Übergangs repositioniert. Methodik: Zwischen 9/2004 und 7/2013 wurde die RING+STRING-OP-Technik bei 104 Patienten (73 männlich, Alter 68±10 Jahre, MPAP 32,85±11,14mmHg, EF 33,76±11,73%, LVEDD 60,91±7,61mm) angewandt. 20 dieser Patienten hatten sich zuvor einer Koronararterien-Bypass-OP unterzogen – bei drei Patienten war bereits eine Mitralklappenrekonstruktion durchgeführt worden. Alle Patienten erhielten eine moderate Ringanuloplastie (partieller oder kompletter Ring, mittlere Größe 30 mm) kombiniert mit einer STRING-Naht. Begleitende Eingriffe waren Koronarbypass (n=87), Trikuspidalklappenrekonstruktion (n=62) und Vorhofablation (n=32). Die Perfusionszeit an der Herz-Lungen-Maschine betrug 110±31 min, die myokardiale Ischämiezeit betrug 71±20 min, eine intraaortale Ballonpumpe wurde bei neun Patienten notwendig. Ergebnisse: Die 30-Tage-Mortalität lag bei 6 %, die 5-Jahres-Überlebensrate bei 71 %. Nach fünf Jahren waren 89 % der Patienten frei von einer MI ≥ II und 95 % frei von einer Reoperation. Die Dimensionen des linken Ventrikels nahmen enddiastolisch (von 61±8 auf 57±8 mm, p<0.001) und endsystolisch (von 49±9 auf 46±8 mm, p <0.001) ab. Eine Subgruppenanalyse bezogen auf den präoperativen LVEDD (< 65 mm: n=75; > 65 mm: n=29) zeigte keinen Unterschied in Bezug auf Überleben (p=0.27) oder die Freiheit von einer Reoperation nach 5 Jahren (p=0.1). Fünf Patienten mussten sich einer Reoperation bei MIRezidiv (partieller Ring: n=5, präoperativer LVEDD > 65 mm: n=3) unterziehen. Eine erneute Rekonstruktion erfolgte bei einem dieser 5 Patienten - die übrigen 4 erhielten einen Mitralklappenersatz. Schlussfolgerung: Die Kombination aus moderater Ringraffung und einer zusätzlichen Papillarmuskelreposition führt zu einer geringeren Rate von Rezidiv-Mitralklappeninsuffizienz bei Hochrisiko-Patienten mit schwerer restriktiver Segelbeweglichkeit. Stabile Rekonstruktionsergebnisse und ein Reverse Remodeling des linken Ventrikels konnten sogar mit partiellen Ringimplantaten und trotz erheblicher präoperativer Dilatation des linken Ventrikels erreicht werden. Die Korrektur der pathologischen Veränderung des subvalvulären Apparates ist bei der ischämischen Mitralklappeninsuffizienz somit von entscheidender Bedeutung.

Objective: Ischemic mitral regurgitation (MR) is a typical complication of myocardial infarction and is associated with a poor prognosis. Undersized ring annuloplasty with complete rigid annuloplasty devices (RING) can lead to satisfactory results unless marked left ventricular dilatation and severe leaflet tethering are present. The Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery of the Saarland University Medical Center has developed a disease-specific repair technique, which relocates the posterior papillary muscle towards the aorto-mitral continuity using a transventricular polytetrafluorethylene-suture (STRING). Methods: Between 9/2004 and 7/2013 this principle (RING+STRING) was applied in 104 patients with a tenting height > 10 mm (73 male, age 68±10 years, MPAP 36±10 mmHg, EF 34±12 %, LVEDD 61±8 mm). Twenty of those patients had previous CABG – three patients already had previous mitral valve repair. All patients underwent only moderately undersized annuloplasty (partial or complete ring devices, median size 30 mm) combined with STRING. Concomitant procedures were CABG (n=87), tricuspid valve repair (n=62) and atrial ablation (n=32). Cardiopulmonary bypass time was 110±31 min, myocardial ischemic time was 71±20 min, an intraaortic balloon pump was required in 9 patients. Results: 30-day mortality was 6 %, 5-year survival 71 %. Freedom from MR > II at 5 years was 89 %, freedom from reoperation at 5 years 95 %. Left ventricular dimensions (enddiastolic: 61±8 to 57±8 mm, p<0.001; endsystolic: 49±9 to 46±8 mm, p<0.001) decreased. Subgroup analyses for preoperative LVEDD (< 65 mm: n=75; > 65 mm: n=29) revealed no differences between groups for survival (p=0,27) and freedom from reoperation (p=0,1) at 5 years. Five patients underwent reoperation for recurrent mitral regurgitation (partial ring: n=5, preoperative LVEDD > 65 mm: n=3). Successful redo repair could be performed in one patient – all other underwent mitral valve replacement. Conclusions: The combination of moderate annular downsizing and adjunctive papillary muscle repositioning leads to low rate of recurrent mitral regurgitation in high-risk-patients with severe leaflet tethering. Durable results and LV reverse remodeling could even be achieved with the use of partial annuloplasty rings and in the presence of significant preoperative LV-dilatation. Correction of the subvalvular component of ischemic mitral regurgitation is of paramount importance.