Die Umsetzung des LAMS- Score als Triage Instrument im Bundesland Saarland

Abstract

Hintergrund Der Verdacht auf einen Schlaganfall gehört mit 9,1 % der präklinischen Notfalleinsätze im Bundesland Saarland zu den häufigsten Einsatzstichworten im rettungsdienstlichen Alltag. Die Versorgung dieser Patientengruppe hat sich unter Berücksichtigung der therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten in regionalen (Primary Stroke Center) und überregionalen Stroke Units (Comprehensive Stroke Center) in den letzten Jahren deutlich verändert. Die präklinische Unterscheidung zwischen ischämisch - und hämorrhagisch bedingten Schlaganfällen gestaltet sich, ohne Möglichkeit der cerebralen Bildgebung, schwierig. Zudem stellen „Stroke mimics“ und „Stroke chameleons“ eine Herausforderung für die korrekte Triage von Schlaganfallpatienten dar. Die mechanischen Thrombektomie hat die Standardtherapie, welche bis vor zehn Jahren in der intravenösen Lysetherapie bestand, erweitert. Gemäß der Verfahrensanweisung des Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (ÄRLD) des Bundesland Saarland wird bei Verdacht auf einen grossen intravaskulären Verschluss von hirnversorgenden Gefäßen, auch „Large Vessel Occlusion“ (LVO), direkt in ein großes Zentrum mit interventioneller Neuroradiologie transportiert (Mothership). Der Lams- Score wird hier als Triageinstrument zur Detektion eines LVO eingesetzt. Dieses Verfahren steht dem Drip - and Ship -Konzept gegenüber. Hier findet ein direkter Transport in die nächstgelegene neurologische Klinik statt. Ein Sekundärtransport in ein überregionales Zentrum wird unter intravenöser Lysetherapie im Anschluss organisiert.Das Ziel ist die mechanische Thrombektomie. Ziel der Arbeit: Der Autor der Arbeit untersucht die Umsetzung und Adhärenz des Lams -Score als Triageinstrument im Bundesland Saarland. Zudem soll die Frage nach tatsächlichen Schlaganfällen und LVO im Vergleich zu Stroke mimics beantwortet werden. Im Diskussionsteil werden die Ergebnisse im Vergleich zu weiteren innovativen Konzepten erläutert. Methodik: Wir führten zwischen März und Juni 2018 eine multizentrische prospektive Studie im Bundesland Saarland durch. Als primären Endpunkt der Studie untersuchten wir in einem Zeitraum von vier Monaten die Anwendbarkeit und die Effekte des LAMS Score als präklinisches Triage Instrument zur korrekten Triage von LVO und hämorrhagischen Schlaganfällen.Ein cut off – Wert von größer oder gleich vier Punktend resultiert in der Zuweisung nach dem „Mothership“ – Konzept. Eine direkte Zuweisung in die nächstgelegene Klinik („Drip and Ship“- Konzept) wurde mit Hilfe des Geocoding verglichen. Dies erfolgte bei einem cut – off -Wert des LAMS bei kleiner als vier Punkten.Die Studie fand in einem Netzwerk bestehend aus acht regionalen und zwei überregionalen neurologischen Kliniken statt. Als weitere Endpunkte wurden Sekundärtransporte und Stroke mimics analysiert.Weiterhin dokumentierten wir Zeitabschnitte bei den relevanten Schnittstellen der Schlaganfallversorgung (Stroke management metrics).Zur Einschätzung des outcomes dokumentierten wir die modifizierte Rankin Skala und die Mortalitätsraten. Ergebnisse: In unserer Studie konnte der LAMS -Score bei insgesamt 1123 Patienten gemäss der Triage SOP angewendet werden. Von diesen Patienten konnte bei 78 ein LVO festgestellt werden. Die Sensitivität des Scores hinsichtlich eines LVO ergab 67.5% im (95% Konfidenzintervall (95%-KI) (57,1 – 78,0%) und eine Spezifität von 83,5 % (95% - KI): (81,0-86,0 %). Die Sensitivität des Scores im Bezug auf eines LVO oder intrakranielle Butung ergab 56,6 % (95% KI) und die Spezifität 86,7 % (95% KI).Der Vergleich mit dem „Drip and ship“ – Prinzip gelang mit Hilfe des Geocoding. Die Sensitivität und Spezifität mit diesem Prinzip hinsichtlich der Detektion eines LVO betrug 17.9% (95% - KI: 9.4-26.5%) und und die Spezifiät 100% (95%- KI: 100-100%). Ein Sekundärtransport wurde bei 14 von 78 Patienten mit LVO notwendig (17.9%). Von den 1123 Patienten wurden 395 (35,2%) einem Stroke mimic zugeordnet. Zusammenfassung: Die zeitkritische Behandlung von Schlaganfällen bleibt ein zentrales Thema der aktuellen Forschung. Der LAMS- Score stellt ein geeignetes Triage -instrument dar, mit dem ein LVO, unter der Berücksichtigung der Infrastruktur des Bundesland Saarland, mit hoher Spezifität (83,5 %) und Sensitivität (67,5 %) präklinisch detektiert werden kann. Trotzdem bleiben so genannte „Stroke mimics“ und „Stroke chameleons“ eine Herausforderung für die beteiligten in der Präklinik und Klinik.

Background : 9.1 percent of pre-hospital emergency calls in the federal state of Saarland are related to strokes. Thererefore stroke is one of the most frequent keywords in everyday emergency medical services. The care of this patient group has changed significantly in recent years, taking into account the therapeutic treatment options in Primary Stroke Centers (PSCs) and Comprehensive Stroke Centers (CSCs).Furthermore stroke mimics and stroke chameleons are a challenge for correct triage of stroke patients. It is still difficult to differ between ischemic and hemorrhagic strokes without cerebralimaging. The therapeutic treatment option of mechanical thrombectomy has expanded the standard therapy, which was intravenous lysis therapy since over 10 years. According to the procedural instructions of the Medical Director of the Saarland Rescue Service, mothership triage is used in cases of suspected large intravascular occlusion (LVO). The Lams score is used as a triage tool for the detection of a LVO in comparison to the drip and ship concept with transport to the closest hospital. Aims: The author of the thesis examines the implementation of the Lams score as a triage tool in the federal state of Saarland. In addition, the relation of real strokes strokes (LVO) in comparison to stroke mimics is to be discussed. In the discussion section, stroke mimics and the concept of the mobile stroke unit will be pointet out. Methods: Between March and June 2018, we conducted a multicenter prospective study in the federal state of Saarland. As the primary endpoint of the study, we examined the feasability and effects of the LAMS as a preclinical triage tool for the correct triage of LVO and hemorrhagic strokes over a period of four months. A cut-off value of greater than or equal to four points results in referral according to the “mothership” concept. Direct referral to the nearest hospital (“drip and ship” concept) was compared using geocoding. This was done when the LAMS cut-off value was less than four points. The study took place in a network consisting of eight regional and two supraregional neurological hospitals. Secondary transports and stroke mimics were analyzed as additional endpoints. We also documented time intervals at the relevant interfaces of stroke care (stroke management metrics). To assess the outcome, we documented the modified Rankin scale and mortality rates. Results: In our study, the LAMS score was applied to a total of 1,123 patients in accordance with the triage SOP. Of these patients, 78 were diagnosed with LVO. The sensitivity of the score with regard to LVO was 67.5% (95% confidence interval (95% CI) (57.1–78.0%) and the specificity was 83.5% (95% CI): (81.0–86.0%). The sensitivity of the score with regard to LVO or intracranial hemorrhage (ICH) was 56.6% (95% CI) and the specificity was 86.7% (95% CI). The comparison with the “drip and ship” principle was successful by geocoding. The sensitivity and specificity in the detection of LVO was 17.9% (95% CI: 9.4-26.5%) and 100% (95% CI: 100-100%). Secondary transport was necessary in 14 of 78 patients with LVO (17.9%). Of the 1123 patients, 395 (35.2%) were classified as having a stroke mimic. Conclusion: The time-critical treatment of strokes remains a central topic of current research.According to the given infrastructere of the federal state of Saarland LAMS score is an adequate triage tool preclinically used to identify an LVO with high specificity (83.5 %) and sensitivity (67.5 %). Stroke mimics remain a challenge for those involved in preclinical and clinical practice.